新型農村合作醫療在欠發達地區的實踐

摘要：“看病難、看病貴”的現象凸顯嚴重制約著人們消費水平的提高。隨著海南農村經濟社會的發展， 醫療衛生水平的改進以及生活質量的提升，農村醫療狀況越來越受到重視。本文以海南為例，簡要介紹欠發達地區新型農村合作醫療發展的現狀，存在的問題及提出相應的對策建議。

關鍵詞：海南；新型農村合作醫療；實踐

中圖分類號：F323.89文獻標識碼：Ａ文章編號:１００３－９０３１(２０11)09－００79－０4DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.09.19

新型農村合作醫療是國家推進新農村建設的重要舉措，尤其對于提升欠發達地區農村居民的醫療健康水平有著極為重大的現實意義。本文以海南為例，就新型農村合作醫療在欠發達地區的實踐作了初步的探討。

一、海南省新型農村合作醫療的發展現狀

2003年12月1日起，海南省在澄邁、瓊海和五指山等3個市縣開展新型農村合作醫療制度試點工作，2005年9月，海南省委重點改革領導小組在五指山市召開了進一步做好新型農村合作醫療試點工作會議，會議重點研究了相關部署工作。2006年7月，文昌、萬寧、陵水、瓊中、保亭、白沙、樂東、臨高、儋州等9個市縣啟動了新型農村合作醫療工作。至此，海南省全面推行了新型農村合作醫療，比全國提前了兩年，并有多項措施走在全國前列。2006年海南省參合①農民人數達362.72萬人，總體參合率為72.35%，截至2010年末海南省全省新型農村合作醫療參合率已達97.64%②。

（一）新型農村合作醫療參合率逐年增加

海南省共有18個市縣，2010總人口為867萬，其中農業人口563.55萬人，占總人口的65%，屬于典型的農業大省。從海南省推行新型農村醫療保險開始，參合率呈現逐年增加態勢。根據海南省新農合2009年基金運行情況分析，海南省參加新農合農村居民469.26萬人，參合率96.43%，比2008年提高了4.05%。除昌江縣外，各市縣參合率均達90%以上。其中，農村五保戶、特殊困難人群等貧困人員參加新農合人數為24.29萬，參合率為96.38%，比2008年提高2.7%。陵水、臨高、白沙3個市縣貧困人口參合率為49.24%、84.08%和95.23%，其他市縣為100%。截至2010年末，參合人數達500.08萬人，比2009年參合人數，增加了30.82萬人（見圖1）③。

（二）受益面顯著擴大

2009年，海南省參合農民受益429.38萬人次，比2008年增加314.43萬人次。其中，通過住院補償方式受益19.51萬人次（含二次補償1.37萬人次），比2008年增加4.11萬人次，住院補償受益率（住院率）為4.16%，比上年提高0.86個百分點；住院補償受益率較高的市縣（區）為洋浦、東方、昌江、五指山，均為5%以上。通過門診補償方式受益400.68萬人次，比2008年增加321.54萬人次（原因是2008年下半年海南省開始門診統籌試點，2009年在海南省推廣）；門診補償受益率（就診率）較高的市縣（區）為臨高、定安、屯昌、儋州、瓊海、瓊山。特殊病種大額門診補償2.76萬人次，住院正常分娩5.52萬人次，體檢8558人次，其他506人次。

（三）門診、住院次均補償費用和實際補償比明顯提高

據統計，海南省參合農民住院平均醫藥費用實際補償比，從2007年的35.59%提高至2008年的53.55%，其中保亭、白沙、陵水、海口瓊山區、洋浦、定安、澄邁等7個市縣(區)平均住院實際補償比更是達60%以上①。次均門診（住院）費用是指一定時期內在同級醫療機構每次門診（住院）人次的平均醫療費用。在2009年，參合農民門診次均補償費用16.94元，門診實際補償比40.72%，與上年同比分別提高了2.82元和11.51個百分點；參合農民住院次均補償費用2171元，住院實際補償比49.30%，與上年同比分別提高了229元和12.63百分點。尤其是在2009年末開展的二次補償工作使海南省住院實際補償比提高到51.42%，其中保亭、陵水、洋浦、澄邁、白沙、五指山、瓊中、臨高和屯昌共9個市縣實際住院補償比達到55%以上[1]。

（四）籌資總額增加，人均籌資水平提高

根據海南省新農合情況，2009年海南省地方財政人均補助由2008年40元提高至60元以上，省級財政和市縣區財政投入比上年分別增長了49%和40%，個人繳費也由10元提高到20元。因此，2009年海南省新農合基金籌資總額和人均籌資水平都得到了提高，其中基金總額8.51億元，2008年結轉2.68億元，2009年實際籌資總額為5.83億元。與2008年相比，2009年實際籌資總額增加了1.4億元，人均籌資為123元（120～166元），其中財政補助40元/人、地方財政補助63元/人（60～106）和個人繳費20元。

（五）統籌基金較為安全，累計基金保持凈結余

一是總體支出是合理的，在2009年海南省新農合基金累計支出總額為5.34億元。其中，統籌基金支出5.04億元，家庭賬戶基金支出3000.26萬元。2009年統籌基金使用率87.66%，結余0.49億元，結余率為12.34%，達到衛生部2009年統籌基金結余率不高于15%的要求。二是大部分市縣統籌基金使用趨于合理。15個市縣當年統籌基金使用率達85%以上；其中臨高、洋浦、五指山、澄邁、屯昌、保亭、儋州、文昌、美蘭和昌江等10個市縣（區）統籌基金使用率均超過90%。4個市縣2009年統籌基金使用率低于80%，分別是白沙、樂東、瓊中、陵水。截止2009年12月31日，2003—2009年基金累計結余3.17億元，其中統籌基金累計結余2.65億元（含風險基金0.6億元），統籌基金累計結余率為46.06%。

（六）信息化管理，基金運轉“透明化”

新農合管理信息平臺聯接各市縣農稅、合管辦、定點醫療機構，確保基金運行“透明化”。作為全國第一個省級新農合管理信息平臺系統，該系統通過免費開放接口聯接各級醫療機構住院信息系統，建立就醫即時報銷體系，在一個系統內實現全省參合農民繳費、住院、門診審核、報銷、監測和分析的全過程，最大程度方便參合農民。

二、海南省新型農村合作醫療存在的問題

海南省新型農村合作醫療開展以來發展速度較快，范圍覆蓋海南省、繳費水平、補償標準都有較大提高，但是現行的新型農村合作醫療制度還存在以下幾個方面的問題。

（一）基層醫院的醫療衛生設施落后，醫療人員技術水平低

海南省各市縣的基層醫療機構普遍存在醫生醫術水平低、醫療設備老舊、醫療住院辦公條件也相對落后，尤其是鄉村兩級衛生院最為凸顯。鎮衛生院也缺少先進的醫療設備，如B超等基本的診療設備仍然未能普及。并且鄉村醫務人員很少有進修學習的機會，加之人才流失嚴重，又得不到優秀醫務人才的補充。尤其是昌江、白沙、樂東等黎苗族自治縣的偏遠貧困山區仍然未能保證一村一個衛生室一名醫生，這樣的現狀很難實現新農合制度確定的“農民小病不出村，一般疾病不出鄉”目標，造成了制約海南省新農合快速、健康發展的瓶頸。

（二）新農合宣傳面相對較窄，宣傳工作有待加強

新農合宣傳雖然做了大量的工作，如通過廣播、電視等媒體進行宣傳發動，制作農戶參保指南或給農戶一封信，舉辦培訓班，懸掛條幅，印發各種宣傳材料等。但面對海南省563萬農民，宣傳面還相對窄，效果還不夠好。農戶對新型農村合作醫療政策的實施細則，特別是對住院醫療費用的報銷條件、如何計算報銷費用、報銷需要哪些手續、哪些項目不屬于補償范圍等知之不詳。由于對政策了解不夠，有的農民原本自認為能夠報銷的醫療費用最后不符合報銷要求，得不到報銷，挫傷了參保的積極性。其中東方、白沙、昌江三個市縣2009年度新農合參合率分別為91.77%、91.54%、70.01%。中部山區農村的新農合宣傳工作仍然沒有做到逐鄉逐村，進村進戶，導致部分農戶對新型農村合作醫療制度具體政策知之甚少，甚至就連村鎮干部也是一知半解，影響了農民參合的積極性，同時也阻礙了海南省新農合的全面開展。

（三）籌資機制不完善，報銷補償結構不合理

新農合是以個人、集體和政府三方共同籌資實現互助共濟的，雖然海南省年人均籌資水平從2008年的94~102元提高到2009年的120~166元，但是相對于海南省較高的物價水平，較高的醫療費用容易使農民因病致貧、因病返貧。目前海南省新農合報銷比例為：一級醫院達到80%以上，二級醫院達到70%以上，三級醫院達到50%以上。這樣的制度規定雖然在一定程度上可以起到優化醫療資源配置的作用，但是對于那種身患重病，只能在三級醫院就醫的農民來說無疑是雪上加霜，增加了其就醫成本。海南省大部分市縣新農合報銷封頂線在4～5萬元左右，這對于現在大病需要花費的醫療費用來說，仍然不能解決農民看病難、看病貴的問題[2]。

（四）新農合監管機制空缺，易發職務犯罪

監管機制的空缺，容易導致新農合管理人員與定點醫療單位人員內外勾結，通過編造虛假病例、虛開病歷、開具空白轉院證明、虛造報銷單據、虛增治療費、多收治療費、增加病人用藥、輸入虛假病人人數等手段，相互勾結，共同作案，套取新型農村合作醫療補償款。個別醫生為了個人和單位利益，為謀私利，夸大病情，誘導病人住院、或將門診病人當作住院病人、不合理用藥、延長虛增住院時間、提高住院費用進行報銷，損害農民利益，套取新農合基金[3]。

三、完善欠發達地區新型農村合作醫療制度的建議

（一）加大財政投入力度，改善醫療衛生條件及加強醫生的職業培訓

地方財政應加大公共衛生資金投入，啟動鄉鎮衛生院業務用房造工程，解決鄉鎮衛生院業務用房不足、就醫條件差的問題。統一采購下發X光機、B超機、心電圖機、生化分析儀、尿液分析儀等先進醫療設備，同時加強對醫療技術人才的引進力度，出臺相關政策積極鼓勵醫科大學畢業生服務基層、建設基層、到基層醫院建功立業，發揮三級醫院的技術優勢，加大對原有基層醫療技術人員的培訓工作，切實提高基層醫療衛生機構的醫療技術水平。

（二）加大新農合宣傳力度，著力提高認知度

做好宣傳是新型農村合作醫療工作的重要組成部分，是搞好新型農村合作醫療工作的關鍵點，要盡可能的通過有線廣播、電視、展牌和文藝宣傳等形式進行了廣泛宣傳，讓農民了解參加新型農村合作醫療可獲得更多的好處，同時提高基層鄉村干部對新農合重要性的認識，實現干部定期逐鄉逐村，進村進戶進行宣傳，并將新農合實施過程存在的問題和人民不滿意的地方及時反饋，不斷提高海南省新農合參合率。

（三）完善籌資機制，調整報銷補償結構，提高保障水平

地方財政應加大資金的投入力度，特別是一些尚未脫貧的鄉鎮。隨著覆蓋范圍的擴大、參合人數的增加和政府補助水平的提高，各市縣應要在分析、總結合作醫療制度和基金運行情況的基礎上，認真測算，科學調整農民醫療費用報銷補償方案。

（四）建立健全新農合監管機制，防范和化解新農合基金風險

各級政府應建立健全基金監測預警通報機制，嚴格執行新農合財務會計制度，及時掌握基金收支情況。要充分利用新農合信息平臺監測和預警功能，加強對新農合定點醫療機構服務和收費項目的監管，建立巡查和基金審核常態工作機制，以日常審核和定期巡查及突擊巡查相結合，并加強對市縣和省級定點醫療機構定期抽查，發現醫療費用有異常情況要隨時進行督查，以防范和化解新農合基金風險[4]。

（五）積極探索創新，努力發展農村商業醫療保險

商業醫療保險在農村有著特殊的意義，它能夠從根本上解決大病的醫療補償問題，而且能夠為相對富裕農民提供高層次健康保障需求，彌補合作醫療僅能提供基本醫療服務的缺陷。農村通過向保險公司投保可將大病風險轉嫁給保險公司，而不用承擔大額醫藥風險，這對于有保險費支付能力的農民來說是一項最有的選擇。但因大多數農民保險意識薄弱，保費支付能力有限，目前商業保險缺乏在農村大幅度推廣的條件。考慮到目前海南農村的實際情況，結合保險公司的穩健經營原則和農民的客觀支付能力，現階段應該可以有選擇地開辦一些發生頻率高、危害大、醫療費用支出較多的項目，比如農民住院保險，今后隨著農民收入水平的提高，保險意識增強，商業醫療保險在農村的需要將會有很大的提升。

（責任編輯：張恩娟）

參考文獻：

[1]蘇玉菊，吳江生，吳曉，黃妹.海南省農村醫療保障制度的現狀與愿景[J].醫學與社會，2010（3）.

[2]陳運官.海南省新型農村合作醫療發展中存在的問題及對策研究[J].致富時代，2010（6）.

[3]葛世超，李艷東.我國新型農村合作醫療制度存在問題研究綜述[J].中國市場，2011（5）.

[4]劉降斌.我國新型農村合作醫療制度存在問題及對策探究[J].商場現代化，2010（17）.