嵌入“雙診”模式的社區醫療建立

【摘 要】我國醫療資源配置長期不合理，導致了一系列的問題。通過對社區醫療服務的現狀及存在的問題進行探討，從中找到解決社區醫療服務的突破口——建立有效的雙向轉診制度，并對現有的雙向轉診制度取得的成功和存在的問題進行分析研究，并探討尋求有效措施和對策，真正做到改善我國醫療資源的配置。

【關鍵詞】社區醫療服務 有效 雙向轉診制度

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674－4810（2011）19－0191－03

由于我國醫療資源配置的不合理性，醫療市場存在“看病難，看病貴”的問題。如何在有效的雙向轉診制度下建立社區醫院是解決這一問題的關鍵，而構建好這一制度關系著我國的醫療服務能否有一個良好的發展環境。

雙向轉診制度是根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫療機構間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程，可以保證患者獲得有效、方便、及時與適當的服務。由此可以看出，社區醫院是該制度的起點，而社區醫院的診療水平高低決定了該制度能否得以有效地開展；而加大政府對社區醫院的投入，提高其硬件水平，保障其診療水平，是病人相信社區醫院、保證“首診制”開展的關鍵。有人設想，解決雙向轉診制度難以開展的有效措施是社區醫院和上級醫院組建醫療集團，將社區醫院和上級醫療機構形成利益共同體，保證“雙診制”的開展，而將雙向轉診與醫療保險制度結合起來，把社區醫療納入醫療保險，并給予相應優惠，可以降低病人的醫療費用。一些學者認為，我國應該發展全科醫生為社區醫院服務，提高其軟件水平。

一 有關社區醫療的發展背景及發展核心

1997年《中共中央國務院關于衛生體制改革與發展的決定》明確指出：“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度。”隨后，國務院體改辦等8個部門聯合頒布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》也進一步強調“要建立健全社區醫療服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的醫療服務體系，要形成規范的社區醫療服務組織、綜合醫院和專科醫院的雙向轉診制度”，“要形成規范的社區醫療服務組織、綜合醫院和專科醫院的雙向轉診制度”并“保障廣大群眾對醫療服務的選擇權”。發展核心是兩者明確各自的職能，形成優勢互補，而不是相互搶奪醫療市場，這樣就可以實現“小病不出社區，大病及時轉診”。從1997年至今，中國的社區衛生服務事業從無到有、從弱到強，取得了巨大的成就，但同時也暴露了不少問題。

二 社區衛生服務的現狀及存在的問題

1．社區衛生服務的發展現狀

從社區衛生服務開展至今，我國形成了“政府領導、部門協調、街道搭臺、衛生唱戲、社會參與”的社區衛生服務格局，目前已經建立了3043個社區衛生服務中心，9125個社區衛生服務站，總計12168個，具有全科醫生4000人，中國的社區醫療近年來呈現良好發展的態勢。衛生統計學家指出：60%到80%的病人應該在社區進行治療，其余病情復雜嚴重的病人在上級醫院進行治療，但是2003年社區衛生服務機構診療人數3800萬人，僅占全國診療人次的1.8%，而綜合醫院和專科醫院就診人次123100萬人，占57.9%，由此看出中國的社區醫療服務還遠遠達不到建立初始的目的。

2．社區衛生服務發展過程中存在的問題

第一，財政方面對社區醫療的支持遠遠不夠，造成社區醫療設備簡陋，服務水平低下，阻礙了社區醫院發展；第二，由于全科醫學實施的時間較晚，使社區醫院嚴重缺乏全科醫生，再加上病人對社區醫院這一新生事物尚不了解，使得病人對社區醫院的診療水平不放心，而社區醫院的醫務人員本身素質不高，也制約著醫院的發展；第三，社區醫院的管理還缺乏相關的政策指導，相關的準入制度尚未建立，對社區醫院的從業人員和技術服務也沒有嚴格、具體的管理辦法和考核機制，這些都使得社區醫療的發展缺乏規劃性和規范性；第四，缺乏合理有效的雙向轉診制度，病人大多是被動地到社區醫院進行就診，就算病人妥協“上轉”，在治療結束或是病情得到有效控制進入恢復階段后，“下轉”的情況幾乎為零。調查發現社區醫院與大醫院相比，醫療服務價格幾乎便宜一半，但就診病人很少。有的衛生服務中心每天平均接待的病人還不到30名，平時主要的工作只是進行疫苗注射和一般情況的治療，甚至不少社區衛生服務中心已淪為“藥房”，更有甚者，有的社區醫院要求醫生給病人開利潤高的藥品，以增加醫務人員的收入。

三 社區醫療服務改革的基本理論及實踐

就我國現在的醫療情況而言，八成以上的病人到大醫院進行就診，使得在大醫院看病非常擁擠，有時甚至無法掛到號，而社區醫院卻很少有人看病。通過建立雙向轉診制度，可以使醫療資源得到合理的配置。首先，通過改善社區醫療水平，可以緩解大醫院擁擠的情況，如圖1，大醫院的需求曲線向左平移；社區醫院的需求上升，如圖2，需求曲線右移。這樣不僅可以解決現在看病難的問題，同時，由于社區醫院的價格比大醫院的低，此舉還可以降低醫療費用，此項制度符合帕累托改進，使得醫療資源配置更加合理。

1．雙向轉診制度在探索中取得的成就

從1997年的《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》中明確指出建立有效雙向轉診制度后，各個城市根據自身的條件和經濟水平開始探索建立雙向轉診制度的方法，至2006初，全國試推“雙向轉診”，取得不少的成果，參與合作的社區醫院住院率有了較大幅度的提高；通過“雙診制度”的開展，社區醫院也得到了上級醫院的技術指導，使社區醫院的醫療水平有了提高；同時，一般病、常見病在社區醫院治療，使病人的復診費、住院費大大減少，還能騰出大醫院的住院床位、現代設備、優質服務等，進而使得綜合醫院和專科醫院的資源可以重點用于重大病的病人，使醫療資源的配置趨于合理。

2．雙向轉診制度在發展中存在的問題

雙向轉診制度雖然有了一定的發展成果，但仍然存在著諸多的缺陷和弊端。第一，社區醫療尚未納入醫保。由于醫保政策的不完善，病人看病必須到定點醫院，否則其醫療費用無法得到報銷，使得病人不會選擇到社區醫院就診；第二，社區醫院的診療水平較低，病人不相信社區醫院所提供的診療服務，直接阻礙了“首診制”的開展；第三，對于雙診制度的轉診標準、程序和監督管理方法沒有制定相應的政策法規，加之因利益原因造成了“轉上”容易、“轉下”難的局面；第四，由于宣傳力度的欠缺，信息渠道不暢，患者對“雙診制度”認識不足，他們無法通過常規渠道認識了解到何為社區衛生服務、何為社區醫療、何為雙向轉診，甚至一些綜合醫院和專科醫院的醫生對社區醫院具有怎樣的水平、能提供什么樣的醫療衛生服務也并不是完全明白，這樣使得“雙診制度”的開展變得很被動。

3．建立有效雙向轉診制度對社區醫療服務改革的影響及意義

雙向轉診制度作為病人在社區醫院和綜合醫院之間流動（縱向轉診）以及綜合醫院和專科醫院（橫向轉診）之間流動的一把尺子，它具有重要的意義。建立有效的雙向轉診制度，可以使醫療資源得以有效的配置，形成“小病進社區，大病進醫院，康復回社區”的格局。再者，雙向轉診制度可以很好地降低和控制醫療費用，減輕醫保基金的壓力。可以這樣說，“雙診制度”的有效開展是減少醫療費用最直接、最有效的途徑，同時，適應中國老齡化快速發展的國情，“雙診制度”的開展可以使社區醫療發揮其康復、保健、預防的功能，促使高齡人口就醫方便快捷。所以，社區衛生服務改革的突破口就在于能否有效地開展雙向轉診制度。

四 建立雙向轉診制度下的社區醫療對策和建議

1．政府增加對社區醫療的財政投入，為社區醫療配置硬件設備

社區醫療在幾年的發展中取得了不少成果，但是社區醫院的硬件設備仍然處于落后狀態，很多社區醫院由于缺乏資金，沒有能力購置先進的醫療器械，致使醫療技術和水平停滯不前，嚴重阻礙了社區醫療的發展。2006年2月，國務院出臺《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中指出，政府將加大對社區公共衛生服務的經費投入，地方財政要建立穩定的社區衛生投入機制，中央財政對中西部地區給予必要的支持。事實上，社區醫院的發展壯大，財政的投入是必不可少的，只有加大投資力度，為社區醫院提供先進的設備，才能使社區醫院的醫療服務有所提高，病人才可能放心地到社區醫院看病，為“首診制”的開展打下堅實的基礎。

2．培養、發展全科醫學，從而提高社區醫療的醫療水平

要從根本上解決社區醫院醫療服務水平落后的情況，有了硬件，還必須有配套的軟件——全科醫生。阻礙“雙診制度”的主要因素是社區醫療水平較低，而缺乏全科醫生是其重要原因。由于我國全科醫學的發展較晚，全科醫生培養不足，使得社區醫療難以開展。解決這一問題首先應鼓勵各省、市的醫學院校加強全科醫生的學科設置和課程教育，并制定嚴格的考核機制，為社區培養“用得上，下得去”的優秀人才；其次，大醫院向社區醫院提供技術指導和專業培訓，讓大醫院的醫務人員定期到社區醫院坐診，并對其醫務人員進行疑難問題的解答，提高社區醫務人員技術水平；第三，通過提高薪酬或職稱的晉升等激勵方式，鼓勵具有全科醫生能力的醫務工作者通過考試轉為全科醫生，為社區服務，提高社區醫院的知名度和地位；最后，政府應該增加對全科醫學的宣傳力度，讓人們明白什么是全科醫生，使更多有意向的人加入到全科醫生的行列中，為社區醫療的發展提供人力資源。

全科醫生在社區衛生服務中應做到：將患者轉入專科醫院后仍跟蹤患者的醫治情況，協助專科醫生與患者溝通；當專科醫生完成階段性治療后，辦理轉回手續，通知全科醫生患者出院情況，并告知患者回社區繼續接受治療及進行健康指導；全科醫生接到專科醫生的通知后，如患者未回到社區，全科醫生應與其取得聯系，督促患者回到社區繼續接受治療。另外，全科醫生應有針對性地開展健康教育，增強患者的自我保健意識，使患者真正體會到全科醫生既是醫學服務者，又是管理者。當患者了解到專科醫療與全科醫療的工作性質后就會更加信任全科醫生，進而從根本上認可社區衛生服務，認可社區醫院給他們提供的方便、快捷、有效的服務。當他們由專科醫生診治后，會主動回到社區接受全科醫生的進一步完善的服務，這樣一來，雙向轉診的發展才會更加完善。

3．社區醫療服務與醫療保險政策接軌

社區醫院有了充分的自身條件仍然是不夠的，還需要有一個良好的“大環境”。由于我國現有醫療保障機制的不完善，醫保政策采用的是合同醫院，只有在定點醫院看病的費用才能夠得到補償，社區醫療尚未納入醫保的補償范圍，病人大都不愿意去社區醫院治療，致使雙向轉診制度在社區醫院的“首診制”無法開展。所以，我們應該進一步完善醫療保障機制，將社區醫療納入醫保范圍，同時還應給予報銷比例的優惠。例如，降低乙類藥品，自費藥品的自付比例、起付線，提高合理費用共付比例，使病人在社區醫院的治療費用中自付部分減少，也就增加了病人選擇社區醫院的積極性。同時，政府應該讓社區醫院使用價格低質量優良的藥品，降低醫療費用，促使病人愿意到社區醫院進行治療，為“小病進社區，大病進醫院”的醫療服務模式提供一個良好的政策環境。

4．組建醫療集團

目前，由于利益原因，雙向轉診制度中普遍存在“轉上”不“轉下”的情況，使“雙診制度”難以開展。解決這一問題的最佳途徑就是組建醫療集團，使綜合醫院、專科醫院及社區醫院形成利益共同體。首先，查明大醫院的地域分布狀況，然后對各大醫院周圍的居民小區進行人口調查統計，再按人口比例及區域面積等綜合指標，規劃建立相應的社區醫院，以方便居民就診；其次，相關機構和部門要制定準入制度，保障社區醫院的規模和質量，包括全科醫生、護士的數量、必備的醫療設備等，規定社區醫院的硬件和軟件實施標準，以此保證社區醫院的診療水平，讓周圍的居民放心地到社區醫院就診，為“首診制”的開展提供良好的前提條件；再次，形成以大醫院為龍頭，社區醫院為輔的醫療集團，通過制定有效的轉診協議，使大醫院和社區醫院資源共有、利益共享。這樣，大醫院的醫生就可以定期到社區醫院坐診，對全科醫生進行業務指導和監督，促使社區醫院的水平提高，同時，大醫院還可以定期接受全科醫生到大醫院進修學習，為全科醫生制定相應的培訓計劃和考核機制，通過這樣的方式促使社區醫院良性發展。

5．政府制定相關的政策法規和監督機制

首先，政府應該明確規定社區醫院“首診制”，需要轉診的病人必須得到社區醫院全科醫生的允許。同時，政府應該制定轉診標準，具體到每一種病，包括疾病的嚴重程度、有無并發癥等，讓轉診有據可依，轉到大醫院的病人在病情有所好轉后，按照規定回到社區醫院進行最后的康復治療，這樣就可以在節省病人的治療費用的同時也提高了醫療機構的工作效率。為此，政府應設立專門的監督機構，對轉診的程序進行監督，對不按照標準執行的醫院進行罰款或取消其定點醫院的資格，對于不按照規定服從安排的病人我們也可以考慮不予報銷費用等辦法，以此來嚴格規范“雙向轉診”的程序，為轉診的暢通給予法規方面的支持。此外，政府還應充分運用各種媒體渠道加大對“轉診制度”的標準、程序等相關內容的普及宣傳，讓更多的百姓和醫務人員不斷地提高認識，學會合理地維護自己的權益；在社區、單位、社會組織內，開展相關常識的宣傳，形成良好的社會輿論氛圍，使更多的人了解雙向轉診制度，轉變觀念，保證“雙診制度”的有效開展。

綜上所述，作為社區醫療服務改革的突破口——雙向轉診制度必須以政府財政支持和大力培養全科醫生為重點，提升社區醫院的醫療水平及品牌形象，同時政府還要在完善醫保政策方面，提供良好的政策環境。從醫療機構本身來說，應整合社區醫院和大醫院的資源，形成醫療集團，使病人在社區醫院，綜合醫院以及專科醫院之間合理、有效地流動。在制度建設方面，應制定轉診的標準、程序以及有效的監督機制，為“雙診制度”提供可行的規則。在雙向轉診制度的建設中要牢記社區醫院的建立宗旨和目標，把病人的權益放在首要位置，通過積極探索有效措施，相信能在較快的時間內完善我國社區衛生服務。在推進這項工作時，我們還應學習和借鑒西方發達國家及一些社區衛生服務發展比較成熟的經驗和方法，結合我國的國情，真正實現“小病進社區，大病進醫院”，提高現有衛生資源的有效利用率，使社區衛生服務機構真正成為社區居民的健康“守門人”。

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〔責任編輯：龐遠燕〕