代謝綜合征的中西醫結合診治策略

摘 要 代謝綜合征是一組以胰島素抵抗為基礎且同時存在多種與心血管疾病有關的危險因素的臨床癥候群，西醫主要是針對其各個組分疾病分別進行干預，缺乏針對病因的整體治療，而中藥復方因具有多途徑、多靶點的作用方式，故有自身獨到的優勢。在代謝綜合征診治領域，如何發揮中醫和西醫各自的長處、優勢互補是今后值得深人探討的問題之一。

關鍵詞 代謝綜合征 胰島素抵抗 中西醫結合診治

中圖分類號：R259; R589 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)08-0374-05

Diagnosis and treatment of metabolic syndrome

with integrated traditional chinese medicine and western medicine

WANG Tian-zhan，FU Xiao-dong

（Department of TCM，Huashan Hospital Institute of TCM，Fudan University，Shanghai，200040）

ABSTRACT Metabolic syndrome has been used to describe the clustering of individual risk factors based on insulin resistance. Western medicine focus on the main components of each disease rather than the overall treatment for the causes，while traditional chinese medicine acts with muti-channels and muti-targets. Therefore，the integration of traditional chinese medicine and western medicine is worth further research in the future.

KEY WORDS metabolic syndrome；insulin resistance；integrated traditional chinese medicine and western medicine

代謝綜合征（metabolic syndrome， MS）是一組以胰島素抵抗（IR）為基礎且同時存在多種與心血管疾病有關的危險因素的臨床癥候群，包括中心性肥胖、高血壓、高血糖癥以及血脂異常。近年來，又有學者陸續主張將高尿酸血癥、高瘦素血癥、多囊卵巢綜合征、脂肪肝、微量白蛋白尿、高纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等也列入其中[1]。隨著社會經濟的發展和生活方式的改變，MS的發病率呈不斷上升趨勢，已成為一個全球性的健康問題。本文從中西醫結合角度探討MS的診治策略。

1 診斷標準

世界衛生組織（WHO）1998年對MS的定義是：以空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）或糖尿病和（或）IR為必備條件，且同時存在肥胖、高血壓、高甘油三酯（TG）和低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、微量白蛋白尿4項中的2項以上[2]。該定義首次為MS提出了量化標準，但由于診斷IR需采用高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗，不適合臨床推廣應用。

為了更好地篩選心血管疾病高危人群并及早進行干預，2001年美國《國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ（NCEP ATP Ⅲ）》[3]不再采用胰島素鉗夾試驗而提出了較為簡單的MS診斷標準：在中心性肥胖、高TG、低HDL-C、高血壓和高血糖（IFG或糖尿病）5項中至少達到3項。同WHO的診斷標準一樣，《NCEP ATP Ⅲ》也將高血糖納入了診斷范圍。

2005年國際糖尿病聯盟（IDF）提出了適用于臨床的MS定義，將中心性肥胖作為診斷的必要條件。在此基礎上，存在2項以上《NCEP ATP Ⅲ》定義的危險因素即可診斷為MS[4]。IDF首次提出了以腰圍表達的中心性肥胖作為診斷的先決條件，并根據不同地區和不同人種提出了判斷中心性肥胖的不同腰圍切點。

我國于2004年由中華醫學會糖尿病分會（CDS）根據流行病學資料提出了適合中國人群的MS診斷標準。2007年我國血脂防治指南聯合委員會在此基礎上作了修訂，制定了《中國血脂防治聯合指南》[5]（表1）。

盡管不同衛生組織制定的MS診斷標準有所差異，但從其演變過程可以看出醫學界對MS認識的不斷深化，具體特點包括：1）將肥胖作為IR的外在標識、特別是突出了中心性肥胖在識別MS中的作用；2）不再強調糖代謝異常為必備條件，而是逐步突出了脂質代謝異常在MS發生中的地位，并將高TG血癥和低HDL-C血癥由一項指標拆分為兩項指標；3）調低了血壓、血糖和脂質異常的切點，使高危人群能更早地獲得警示和干預。

2 病因和發病機制

2.1 西醫對MS病因和發病機制的認識

MS的確切病因尚未完全闡明，但與遺傳易感性、不良生活方式和中心性肥胖等密切相關，其中IR是發病的病理基礎。脂肪組織能分泌多種細胞因子，包括影響代謝的瘦素、脂聯素和抵抗素，影響炎癥反應的高敏C反應蛋白（hsCRP）、白介素-6（IL-6）和α-腫瘤壞死因子（α-TNF），影響纖溶功能的組織纖溶酶原激活劑（tPA）和PAI-1等。這些細胞因子的分泌失調會影響胰島素的敏感性，加重糖脂代謝紊亂、細胞氧化應激、血管炎癥反應和內皮細胞功能紊亂，最終導致各種心血管疾病的發生[6]。

2.2 中醫對MS病因和病機的認識

MS的病因或因先天稟賦不足、或因后天多食少動而臟腑受損，主要矛盾是吸收的營養物質不能有效轉化，相當于中醫學中“氣化障礙”的表現、特別是脾氣的化生障礙。MS患者因氣機不暢，引起脘腹脹滿、脅肋時有不適；因“脾虛不化”、物不化正，導致脂肪在腹部堆積，引起中心性肥胖以及血糖和血脂升高；因正氣虛弱、精微化生不足，出現乏力、氣短和自汗等一系列癥狀。在氣化障礙的基礎上，邪熱、濕濁和瘀血乘虛而入，糖脂代謝進一步惡化，最終發展產生糖尿病、脂肪肝、高血壓以及其它心、腦血管疾病[7]。

3 治療

3.1 生活方式改變

科學的生活方式是MS治療的基礎，具體包括：1）適當運動。推薦有規律的中等強度體力活動，每周5～7 d、每天30～60 min進行步行以上的輕或中等強度運動。對有心血管疾病者，應以危險評估和運動試驗指導其運動量。2）控制飲食。推薦飲食中的飽和脂肪＜7％總熱卡、膽固醇＜200 mg/d、總脂肪占25％～35％總熱卡。飲食調整中除限制熱量攝入外，還要多食全谷類及纖維素類食品。根據標準體重及平時體力活動情況將熱卡限制在一定范圍內，并保持飲食中的碳水化合物（55％～65％）、脂肪（20％～30％）和蛋白質（15％左右）比例合理。對于TG水平特別高者，應進一步減少碳水化合物的比例、增加蛋白質的比例。通過生活方式改變可使體重在1年內減輕7%～10%，以爭取達到體質指數和腰圍正常化[5]。

3.2 MS組分疾病的治療

如果改變生活方式后的結果仍不理想，就需要進行適當的藥物治療。由于MS的發病機制尚未完全明了，加之個體之間影響MS的因素并不相同，故目前還缺乏有效的針對MS病因的治療藥物，但可以根據患者存在的各組分疾病進行治療。

3.2.1 控制體重

目前的減肥藥物僅主要為奧利司他，后者選擇性地作用于胃腸脂肪酶，能阻止脂肪在腸道的水解，減少腸道約30％的脂肪吸收（即減少熱量攝入），但會引起脂肪瀉，影響生活質量[8]。美國FDA還于2010年5月發文指出奧利司他可能存在引起嚴重肝損害的風險，我國國家藥品不良反應監測中心也于2011年3月發文要求關注奧利司他的安全性問題。

奧利司他有較大的不良反應，且價格昂貴，在應用時同樣要控制飲食和加強運動。對肥胖的治療仍應以控制飲食和增加運動為主，并不積極提倡使用減肥藥物。

3.2.2 控制血糖

在MS早期，骨骼肌胰島素敏感性的減退遠較肝臟明顯，故肌肉會早于肝臟出現IR，即最早出現的常是餐后血糖升高，隨后才出現空腹血糖升高。因此，對空腹血糖≥5.6 mmol/L者，應加做葡萄糖耐量試驗，以盡早對糖尿病作出診斷。美國糖尿病學會（ADA）2010年頒布的新指南已將糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%列為糖尿病診斷標準之一，并將HbA1C≥5.7%作為糖尿病篩查標準之一。賈偉平等[9]進行的一項最新流行病學調查結果顯示，中國人糖尿病的診斷切點為HbA1C≥6.3%，為提高糖尿病診斷和篩查效率提供了新的手段。對MS患者的血糖控制目標為空腹血糖＜6.1 mmol/L、負荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L和HbA1C＜6.5%[10]。二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物和α-糖苷酶抑制劑都可減低糖尿病前期人群發生糖尿病的危險性，其中二甲雙胍既能提高胰島素的敏感性、又有一定的減輕體重作用，尤其適用于肥胖者；噻唑烷二酮類藥物也是胰島素增敏劑，但會增加體重，對心血管系統的影響還存在爭議[11]；餐后血糖升高者可選用阿卡波糖，盡管目前尚無藥物預防糖尿病發病長期有效性的證據。

3.2.3 控制血壓

對非糖尿病和非慢性腎病患者，血壓至少要控制在140/90 mm Hg范圍內；對糖尿病患者，血壓要控制在130/80 mm Hg以下；對有蛋白尿的患者，血壓最好控制在120/75 mm Hg以下。降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB），它們對糖尿病治療和腎臟功能的保護都有益處。鈣離子拮抗劑（如氨氯地平）可聯合ACEI或ARB用藥；噻嗪類利尿劑和β-受體阻滯劑因會影響糖耐量，故在MS患者中僅作為二、三線用藥[12]。

3.2.4 調節血脂

MS患者血脂異常的特點是TG升高、HDL-C降低和小而密的LDL-C（smLDL-C）的比例較高，部分患者合并膽固醇增高，屬混合型血脂異常。在治療MS患者的血脂異常時，有幾點必須予以注意：1）MS患者的調脂目標是TG＜1.70 mmol/L（150 mg/dL)、HDL-C≥1.04 mmol/L（40 mg/dL）；如TG≥5.67 mmol/L（500 mg/dL），則應立即用貝特類藥物治療，以預防急性胰腺炎的發生。2）MS患者的LDL-C大多在正常范圍或僅有輕度升高，但其中致動脈粥樣硬化的smLDL-C所占比例較高，故需選用他汀類藥物將LDL-C控制在較低水平。3）MS患者一般合并有多項心血管疾病危險因素，按危險因素分層基本上都屬中危甚至高危人群。因此，無論是生活方式干預、還是藥物治療的起點以及達標的要求都要嚴格按照相關指南的要求實行個體化治療。4）對混合型高脂血癥患者如必需聯合應用他汀類和貝特類藥物，應密切監測安全性，定期作肝功能和肌酸激酶檢測，因為這兩類藥物合用會大大增加不良反應的發生[5]。

3.2.5 抗凝治療

MS患者循環中的纖維蛋白原、PAI-1以及多種凝血因子增高而tPA降低，即處于高血凝狀態。對處在中、高危血凝風險中的MS患者，可在排除禁忌證后應用阿司匹林預防心血管疾病的發生[12]。

3.3 中醫及中西醫結合治療

3.3.1 辨證論治

中醫學認為，MS與先天稟賦及后天生活方式有密切關系，屬本虛標實，病位涉及脾、肝、腎，而郁熱、痰濁、瘀血等貫徹始終。仝小林等[13]將MS分為郁、熱、虛、損四個階段：MS的早期即郁熱階段，開郁清熱為治；中期虛實相兼，既有臟腑氣血功能不足的本虛，更有痰濁、瘀血的標實，治療當標本兼顧；后期諸虛漸重、脈損絡瘀益顯，故在補虛的基礎上必須強調活血化瘀通絡。肖月星等[14]把MS分為早、中、晚期，分別辨證為肝郁脾虛型、痰濁中阻型和痰瘀阻絡型。王琦等[15]將MS分為4型：1）肝郁脾虛型，宜選用柴胡疏肝散等培土扶正、疏肝理脾；2）瘀血內阻型，宜用桃紅四物湯和丹參飲活血通脈、化瘀散結；3）痰濕內蘊型，宜用蒼附導痰湯健脾化痰利濕；4）氣陰兩虛型，宜選用參芪地黃湯益氣養陰。劉志龍等[16]認為，按中醫辨證，MS可分6個證型治療：1）肝胃郁熱型，治宜清熱解郁，方選大柴胡湯加減；2）痰濕困阻型，治宜燥濕化痰、健脾理氣，方選香砂六君子湯加減；3）肝腎陰虛型，治宜滋補肝腎、養陰填精，方選左歸丸加減；4）氣陰兩虛型，治宜益氣養陰，方選參芪地黃湯加減；5）陰陽兩虛型，治宜滋陰溫陽、補腎固攝，方選二仙湯合腎氣丸加減；6）瘀血阻絡型，治宜活血化瘀通絡，方選血府逐瘀湯加減。

3.3.2 單味中藥研究

許多中藥如人參、黃芪、黃精、枸杞、玄參、黃連、葛根、苦瓜、番石榴等具有一定的降糖作用，療效雖不如西藥的口服降糖藥或胰島素那樣顯著，但作用是多環節的，如苦瓜可促進胰島細胞的修復、黃芪能提高胰島素受體的敏感性、人參增加受體的數量、黃連促進細胞對葡萄糖的利用等。中藥大黃、虎杖、絞股藍、何首烏、枸杞、姜黃、大蒜、澤瀉等都能改善脂質代謝，它們的作用亦涉及許多環節。除了促進腸蠕動外，中藥中的植物類固醇可競爭性地與膽固醇酚酶結合、由此減少腸道脂質的吸收以及可和膽汁酸結合形成不溶性復合物、促進膽固醇的降解代謝。另外，丹參等可抑制內源性脂質的合成；澤瀉、云芝多糖等能加快血液中脂質的分布、轉運和清除；山楂、何首烏等能調節載脂蛋白而促進脂質代謝[17]。

3.3.3 中藥復方研究

近年來開展了一系列中藥復方改善IR的探索和研究。于文等[18]觀察到，六味能消膠囊合用阿卡波糖可有效降低餐后血糖，改善胰島素敏感性，對血脂、血壓和體質指數等也有明顯的改善作用，且無明顯不良反應。汪艷娟等[19]采用隨機、對照、雙盲法將60例MS患者分為二甲雙胍組及清肝降糖片組進行治療，結果顯示清肝降糖片具有降糖、降壓及減輕IR、改善β細胞功能的功效。劉榮東等[20]研究發現，加味半夏白術天麻湯不僅可降壓、降糖、減肥、調節脂代謝、改善IR，還能改善痰濕壅盛型MS的臨床癥狀。何春燕等[21]應用益氣散聚方治療MS高危人群12周，結果患者胰島素敏感性提高，體質指數、腰圍、餐后血TG曲線下面積、脂肪細胞因子脂聯素和瘦素、炎癥因子α-TNF、hsCRP和IL-6以及纖溶因子PAI-1和tPA都有明顯改善，而安慰劑組各項指標均無顯著變化。

實驗研究方面發現，益氣散聚方中黃芪、黃連的有效成分黃芪多糖和小檗堿能通過不同機制調節脂肪細胞增殖和分化、改善IR[22]；而蒲黃的有效成分蒲黃總黃酮可能經由提高3T3-L1脂肪細胞PPAR-α和PPAR-γ mRNA的表達改善IR[23]。田愛萍等[24]報道，中藥千金黃連丸加味方能減輕模型小鼠的IR、改善胰腺病理變化，其作用與增加胰腺組織GLUT2 mRNA的表達、改善胰腺的IR有關。龔艷林等[25]研究表明，交泰丸及其單味藥可改善2型糖尿病大鼠糖脂代謝紊亂和肝功能異常，其機制可能與改善IR和減少異位脂肪沉積有關。以上研究都表明，中藥復方具有多環節、多靶點的作用特點。

4 結語

MS是一種涉及多系統的疾病。從單純的降壓或降糖、或調脂的效果看，中醫中藥治療可能不如西藥那樣機理明確、起效快和療效明顯，但中藥復方具有多途徑、多靶點的作用方式，故有自身獨到的優勢。此外，西醫主要針對MS的各個組分疾病分別進行干預，缺乏針對病因的整體治療，更何況一些MS患者的血壓或血糖按診斷標準尚不屬于高血壓或糖尿病的范疇，缺乏應用降壓或降糖藥物治療的指征，而中醫藥能在一定程度上彌補以上不足。因此，如何發揮中醫和西醫的各自長處、優勢互補是今后中西醫結合診治MS值得深人探討的問題。

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（收稿日期：2011-04-15）