282例雙腔支氣管插管行肺葉切除術臨床分析

【摘要】目的 探討雙腔支氣管插管全麻復合硬膜外麻醉下行肺葉切除術的臨床應用效果。方法 選擇2010年1月～12月擇期開胸肺葉切除術患者282例，采用硬膜外穿刺后平臥行雙腔支氣管插管，觀察術中術后的情況。結果 282例患者麻醉效果滿意，手術及麻醉過程中血流動力學基本穩定，患者蘇醒后無疼痛、煩躁等不適感。結論 雙腔支氣管插管全麻復合硬膜外麻醉下行肺葉切除術療效顯著，值得推廣。

【關鍵詞】雙腔支氣管插管；硬膜外麻醉；肺葉切除術

肺葉切除手是胸外科常見的手術，術具有創傷大、應激反應強烈、對呼吸與循環功能干擾嚴重、術后疼痛明顯等特點［1］。因此，要求術中麻醉深度適當，鎮痛完善，術后蘇醒快、無躁動，早排痰快恢復。雙腔支氣管插管是胸外科手術麻醉中常采用的插管方式，可以有效的阻隔兩側的肺，并能為手術提供良好的操作條件。硬膜外麻醉可以讓患者達到滿意的鎮痛。筆者對2010年1月～12月擇期開胸肺葉切除術的282例患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2010年1月～12月擇期開胸肺葉切除術282例患者，其中男241例，女41例，年齡28～77歲。術后病理診斷：肺癌190例（其中小細胞癌11例，腺鱗癌32例，腺癌62例，鱗癌85例）。按TNM分期［1］：Ⅰa期20例，Ⅰb期32例，Ⅱa期33例，Ⅱb期65例，Ⅲa期20例，Ⅲb期10例，Ⅳ期10例。其中支氣管擴張30例，肺結核瘤40例，結核性中葉肺不張22例。手術方式：右上肺葉切除57例，右中肺葉切除56例，右下肺葉切除44例，左上肺葉切除72例，左下肺葉切除63例。

1.2 方法 患者麻醉前8 h禁食水，患者取健側臥位，腋以下胸部墊高，常規消毒鋪巾。先行胸段硬膜外腔置管，注入0.25%布比卡因，測定阻滯平面，靜脈誘導用咪噠唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.12 mg/kg，麻醉維持用丙泊酚微泵持續給藥4～6 mg/(kg·h)，小量異氟醚吸入(1 MAC以下)，間斷追加芬太尼、維庫溴銨。加硬膜外麻醉者，間斷追加局麻藥。插管方法應用左或右雙腔支氣管方向一致的導芯，將導管插入氣管后拔出導芯，調整導管兩腔中線，使其對準主支氣管，兩腔與左、右支氣管應在一個平面，緩慢推入一側主支氣管遇到阻力后停止，插管深度(29±2） cm，連接雙腔接頭，應用聽診定位法。手術中肺癌病例常規作淋巴結清掃，淋巴結清掃一般于肺葉或全肺切除后進行，肺門、葉間、隆突下及大血管旁淋巴結可在直視下清掃，上縱隔和下肺韌帶旁淋巴結進行清掃。手術切除標本經小切口取出，取標本前小切口切開的組織緣再貼一切口膠紙保護，避免切口腫瘤細胞種植。蒸餾水沖洗胸腔，檢查支氣管殘端有無漏氣、術野有無出血。手術時間2～4h，清醒后狀態平穩，回病室常規配帶硬膜外術后鎮痛泵。

2 結果

282例患者雙腔支氣管插管均成功，單肺通氣時間30～200 min，術側肺肺萎陷滿意，手術時間60～300 min。單肺通氣時有10例SpO2下降至85%，其中4例充分吸凈氣道內的痰液或血液后SpO2回升至97%，5例調整導管位置后SpO2回升至95%以上，1例根據Paw、CVP、ETCO2調整通氣參數后SpO2維持在95%以上。手術及麻醉過程中血流動力學基本穩定，患者蘇醒后無疼痛、煩躁等不適感，由于復合了硬膜外麻醉，術后可以應用硬膜外鎮痛泵，可以最大程度減輕術后患者的痛苦，并有利于早期排痰，減少肺內感染的機會，取得較好的效果。

3 討論

雙腔支氣管插管是胸外科手術麻醉中常采用的插管方式，它可以使雙側肺分隔，減少縱隔擺動對循環的影響，術中保護健側肺免受患側肺分泌物和血液的污染，而且為手術提供良好的視野。雙腔支氣管插管必須通過胸壁反復聽診，以明確導管的正確位置，必須使雙側肺良好隔離。插管操作時對喉、聲帶和氣管有損傷的可能，導管定位不妥或術中操作使導管移位能使隔離失效。這是在插管中應該注意的事項。同時筆者認為雙腔支氣管插管絕對適應證為：氣囊之上有氣體外泄，如支氣管胸膜瘺、氣管-食管瘺、單側肺大泡等；氣囊之下有液性物質，如肺膿腫、肺膿瘍、支氣管擴張癥等。

本組術中操作要點：支氣管處理既要保證腫瘤切除干凈，切緣安全界限，又不宜過長，一般不超過4.0 cm，否則吻合口張力過大影響愈合，兩切緣盡量對合整齊，兩斷端的有利長度保持1.0 cm左右，以免支氣管過裸導致血供不佳，切緣壞死。在行支氣管吻合時，筆者采用3-0可吸收薇喬線支氣管對端全層連續縫合，這樣張力分布均勻，對氣管、支氣管吻合起到“止氣”效果［2］，優點是不遺留異物，避免日后吻合口內線頭裸露導致咳嗽等癥狀，而且組織反應輕，上葉支氣管袖切的游離下肺韌帶，減少吻合口張力，這樣的縫線有利于吻合口愈合，減少針孔漏氣和吻合口異物反應性增生，減少術后并發癥。且術后因吻合口縫線而引起的刺激性干咳明顯減輕。因此，要加強排痰，除了抗感染、霧化吸入、祛痰治療外，術后鼓勵咳嗽排痰，必要時氣管鏡吸痰應作為術后常規治療

通過雙腔支氣管插管行肺葉切除術，筆者的體會是要詳細了解病史及各種檢查資料，特別是詳細掌握患者的體重和身高，以選擇尤其合適的雙腔支氣管導管，選擇合適的麻醉方法和藥物。全麻復合硬膜外麻醉時，由于硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質的傳出沖動，使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌減少，同時還能抑制傷害性刺激至下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮，導致皮質醇分泌減少，可以用于術后鎮痛，術后呼吸平穩，利于咳嗽排痰，對防止術后肺不張、墜積性肺炎等并發癥，特別是對老年患者肺功能的維護方面有重要意義。有文獻表明［3］全麻與硬膜外阻滯的聯合應用有利于抑制胸科手術中的應激反應，術中要進行有效的監測，設定合理的呼吸參數，單肺通氣期間必須有BP、ECG、CVP、SpO2、ETCO2、Paw、尿量的監測。

總之，雙腔支氣管插管全麻復合硬膜外麻醉對于開胸肺葉切除術是一種較好的麻醉方法［4］，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 陳曉峰，高文，丁嘉安，等.支氣管肺動脈成形重建術治療中央性肺癌.中國肺癌雜志，2002，5（6）：411.

［2］ 于長海，王云喜，初向陽，等.支氣管成形術治療肺癌的緣起臨床觀察.中華醫學雜志，2003，83（19）：1668-1670.

［3］ 劉學鋒，王忠義，杜永君，等.3種麻醉方法用于胸科手術臨床效果觀察.河北醫藥，2008，30(9)：557.

［4］ 劉永勤，陳惠榮，呂立波，等.單純全麻與全麻復合硬膜外阻滯用于胸科手術的比較.臨床麻醉學雜志，2002，18（6）：383.