淺議陰道鏡下宮頸活組織檢查與臨床治療方案

【摘要】目的 探討陰道鏡在宮頸疾病診斷中的應用。方法 對500例宮頸疾病患者的陰道鏡檢查結果進行分析。結果 經病理檢查診斷慢性宮頸炎320例，宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)152例(其中CINⅠ 124例，CINⅡ 22例，CINⅢ 6例)，宮頸癌2例，宮頸尖銳濕疣26例。陰道鏡診斷與病理診斷結果對照，對宮頸癌的符合率100%，對CIN診斷符合率85.52%，對宮頸濕疣的符合率100%，對宮頸炎的符合率94.06%。結論 陰道鏡檢查對發現宮頸癌前病變和早期宮頸癌有重要意義，可作為防癌檢查的重要手段。

【關鍵詞】陰道鏡；宮頸疾病；治療方案

宮頸疾病是婦科最常見的疾病之一，近年來隨著人們觀念的改變，宮頸癌的發病率逐見升高，發病年齡呈年輕化趨勢，對廣大婦女的健康構成了嚴重威脅。而宮頸疾病的早期診斷是疾病的治療和預后的關鍵，因此，對宮頸疾病的篩查就顯得十分的重要。陰道鏡檢查就是應用陰道鏡將子宮頸、陰道和外陰的黏膜放大一定的倍數，在光源的照射下，觀察肉眼所看不到的上皮和血管的變化，并且能準確確定病變部位，指導活檢，有效地提高了活檢標本病變的檢出率。本文回顧性地分析了筆者所在醫院2009年1月～12月行陰道鏡檢查和活檢的患者500例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1～12月在筆者所在醫院門診行陰道鏡檢查的患者500例，所有患者均做活檢。年齡21～66歲，平均35.5歲。孕次0～8，產次0～3。白帶增多及白帶帶血絲320例，接觸性出血99例，不規則陰道出血(包括絕經后陰道出血)45例，下腹隱痛16例，無癥狀體檢20例。經病理檢查診斷慢性宮頸炎320例，宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)152例(其中CINⅠ 124例，CINⅡ 22例，CINⅢ 6例)，宮頸癌2例，宮頸尖銳濕疣26例。陰道鏡檢查診斷為CIN、宮頸癌及宮頸尖銳濕疣的均行組織病理學檢查，另一部分雖經陰道鏡診斷慢性宮頸炎，但糜爛程度重或有明顯臨床癥狀(如接觸性陰道出血)也行組織病理學檢查。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡檢查指征：（1）宮頸糜爛Ⅱ度以上。（2）有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無明顯病變者。（3）宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅱ級以上，或持續陰道分泌物異常。（4）慢性宮頸炎長期治療無效以排除有無癌變。（5）真性糜爛、尖銳濕疣、息肉等贅生物的診斷。（6）肉眼觀察可疑癌變，行可疑病灶的指導性活檢。（7）患者及家屬主動要求行陰道鏡檢查。

1.2.2 患者于月經凈后2～14 d進行陰道鏡檢查，檢查前24h內不宜婦科檢查、性交，陰道沖洗等，除外陰道毛滴蟲、念珠菌、淋菌等感染。檢查時患者取膀胱截石位，放置擴陰器，再用消毒紗球輕輕拭去宮頸表面黏液。調節陰道鏡目鏡屈光度后再調節陰道鏡焦距，循序暴露檢查部位即轉化區、上皮、血管等處的變化。檢查時先于宮頸表面涂3％醋酸液，柱狀上皮在醋酸的作用下水腫、微白成葡萄狀，而鱗形上皮則色澤微微發白而無葡萄狀的改變，以此來鑒別宮頸鱗形上皮與柱狀上皮。醋酸試驗后常規以1％碘溶液均勻地涂抹于宮頸表面，柱狀上皮不染色，原始鱗形上皮染色呈深棕色，化生的鱗形上皮則根據其化生的成熟程度不同而顯示出染色的深淺不一。用綠色濾色鏡觀察血管的形態變化。

1.2.3 陰道鏡名詞及診斷按子宮頸病理與陰道鏡國際聯盟于1990年第七次國際宮頸病理和陰道鏡會議(IFCPC)通過的統一標準［1］。

2 結果

2.1 經病理檢查診斷慢性宮頸炎320例，宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)152例(其中CINⅠ 124例，CINⅡ 22例，CINⅢ 6例)，宮頸癌2例，宮頸尖銳濕疣26例。陰道鏡診斷與病理診斷結果對照，對宮頸癌的符合率100%，對CIN診斷符合率85.52%，對宮頸濕疣的符合率100%，對宮頸炎的符合率94.06%。

2.2 治療 慢性宮頸炎糜爛面較小和炎癥浸潤較淺的病例采用甲硝唑、3代頭孢類抗生素，聯合陰道上藥等治療。CINⅠ、CINⅡ主要應用物理治療，CINⅢ及原位癌主要冷刀錐切術（CKC）。宮頸濕疣采用激光治療合并口服消炎藥治療。

3 討論

陰道鏡由1925年德國學者HansHinselman發明，它能將觀測到的圖像放大10～60倍，發現肉眼不能發現的微小病變。借著這種放大效果，醫生可以清楚地看到子宮頸表皮上的血管，發現宮頸癌的前期病變，為宮頸癌的早期診斷提供依據，使患者提前得到有效的治療，使宮頸癌的治愈率大大提高［2］。

在進行陰道鏡檢查時，只需用窺陰器暴露陰道和宮頸，在距離陰道口約20 cm處，將陰道鏡鏡頭對準宮頸，調好焦距，通過電腦屏幕觀察放大的宮頸圖像。電腦可以儲存和回放這些圖像，便于隨訪觀察治療效果。由于陰道鏡的鏡頭不接觸患者的陰道，所以檢查時不會引起患者之間的交叉感染。在檢查過程中，患者無痛苦。因此，陰道鏡已廣泛應用于陰道、宮頸疾病的檢查。

3.1 陰道鏡適應證 （1）有異常的臨床癥狀和體征，如異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等。（2）陰道細胞學異常，巴氏涂片二級或以上。（3）臨床可疑病灶，臨床上肉眼檢查發現可疑病灶或不能確診的新生物。（4）病理切片可疑，病理切片可疑時可在陰道鏡下活檢，以提高病理診斷的正確率。（5）臨床與病理不符，臨床診斷和病例診斷不符時，可在陰道鏡檢查的幫助下作出正確的診斷。（6）宮頸癌前病變、宮頸癌可疑者。（7）宮頸轉移癌可疑者。（8）陰道病變，如陰道贅生物、結節等性質不明者。（9）外陰病變診斷，對外陰瘙癢、外陰色素改變及外陰贅生物性質不明等。（10）尖銳濕疣的診斷，尤其是診斷亞臨床型的病變。（11）隨訪，宮頸炎、宮頸癌前病變、尖銳濕疣、陰道病變、外陰病變等治療后，均可通過陰道鏡檢查來評價治療效果和動態觀察疾病的發展［3］。

3.2 陰道鏡圖像主要表現 （1）正常宮頸陰道部鱗狀上皮，上皮光滑呈粉紅色。涂3%醋酸后上皮不變色。碘試驗陽性。（2）宮頸陰道部柱狀上皮，宮頸管內的柱狀上皮下移，取代宮頸陰道部的鱗狀上皮，臨床稱宮頸糜爛。肉眼見表面絨毛狀，色紅。涂3%醋酸后迅速腫脹呈葡萄狀。碘試驗陰性。（3）轉化區，即鱗狀上皮與柱狀上皮交錯的區域，含新生的鱗狀上皮及尚未被鱗狀上皮取代的柱狀上皮。陰道鏡下見樹枝狀毛細血管，由化生上皮環繞柱狀上皮形成的葡萄島，開口于化生上皮之中的腺體開口及被化生上皮遮蓋的潴留囊腫（宮頸腺囊腫）。涂3%醋酸后化生上皮與圈內的柱狀上皮明顯對比。涂碘后，碘著色深淺不一。病理學檢查為鱗狀上皮化生。（4）不正常的陰道鏡圖像，碘試驗均為陰性，包括：①白色上皮：涂醋酸后色白，邊界清楚，無血管。病理學檢查可能為化生上皮、不典型增生。②白斑：白色斑片，表面粗糙隆起且無血管。不涂3%醋酸也可見。病理學檢查為角化亢進或角化不全，有時為HPV感染。在白斑深層或周圍可能有惡性病變，應常規取活檢。③點狀結構：舊稱白斑基底。涂3%醋酸后發白，邊界清楚，表面光滑且有極細的紅點（點狀毛細血管）。病理學檢查可能有不典型增生。④鑲嵌（mosaic）：不規則的血管將涂3%醋酸后增生的白色上皮分割成邊界清楚、形態不規則的小塊狀，猶如紅色細線鑲嵌的花紋。若表面呈不規則突出，將血管推向四周，提示細胞增生過速，應注意癌變。病理學檢查常為不典型增生。⑤異型血管：指血管口徑、大小、形態、分支、走向及排列極不規則，如螺旋形、逗點形、發夾形、樹葉形、線球形、楊梅形等。病理學檢查多為程度不等的癌變。（5）早期宮頸癌，強光照射下表面結構不清，呈云霧、腦回、豬油狀，表面稍高或稍凹陷。局部血管異常增生，管腔擴大，失去正常血管分枝狀，相互距離變寬，走向紊亂形態特殊，可呈蝌蚪形、棍棒形、發夾形、螺旋形或絨球等改變。涂3%醋酸后表面呈玻璃樣水腫或熟肉狀，常并有異形上皮。碘試驗陰性或著色極淺［4］。

3.3 陰道鏡對CIN的診斷 宮頸不典型增生到原位癌及浸潤癌是個長期的發展過程，早期陰道鏡下，通過仔細觀察放大的宮頸圖像，以及在涂5%醋酸、復方碘溶液后宮頸出現的圖像特點，對CIN的篩查有重要的意義。本組資料顯示陰道鏡檢查對CIN診斷符合率85.52%。顯示出陰道鏡檢查對提供準確的活檢部位，提高活檢陽性率，減少誤診率、漏診率，對CIN早期診斷、早期治療中具有重要價值［5］。

3.4 陰道鏡對宮頸濕疣的診斷 陰道鏡對宮頸濕疣的診斷價值在于濕疣的早期階段。本組宮頸尖銳濕疣患者中僅15例可肉眼觀察，與報道所稱基本相符，陰道鏡檢查提高了早期濕疣診斷率。對宮頸尖銳濕疣的診斷尤其是亞臨床型的感染有著極其重要的意義［6］。

總之，陰道鏡可反復檢查、無創傷性，對鑒別下生殖道病變的性質，及時發現癌前病變、早期癌以及提高活檢陽性率等都有重要的意義［7］。對宮頸癌能有效預防，值得臨床上推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 彭芝蘭.宮頸上皮內瘤樣病變的命名分類病理及轉歸.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(8)：454.

［2］ 岑堅敏，錢德英，黃志宏，等.陰道鏡對宮頸上皮內瘤變的診斷價值.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(4):215-218.

［3］ 楊楠，仝惠萍.陰道鏡在宮頸癌診斷中的應用.現代婦產科進展，2001，10(2):146-147.

［4］ 徐愛娣，丁愛華，張惜陰.陰道鏡對宮頸疾病診斷的臨床價值.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(12):751-752.

［5］ 宋學紅，王秋曦，宋玉芬.電視陰道鏡在子宮頸病變診斷中的應用.中華婦產科雜志，2001，36(5):278.

［6］ 紀燕琴，黃鳳英.宮頸細胞學涂片配合陰道鏡檢查對子宮頸病變篩查結果分析.中國實用婦科與產科雜志，2004，20(7)：419.

［7］ 鄭麗璇，謝芳，陳滌瑕.陰道鏡下常規活檢診斷宮頸上皮內瘤樣病變108例分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(3):159-160.