高位結扎加點式抽剝并閉合術治療下肢靜脈曲張的臨床應用

【摘要】目的 探討高位結扎加點式抽剝并閉合術治療原發性下肢靜脈曲張的可行性及療效。方法 對2009年03月～2010年6月原發性下肢靜脈曲張36例患者，術前定位標記病變曲張淺靜脈及交通靜脈走行，在腰麻+連續硬膜外聯合麻醉下行高位結扎加點式抽剝并閉合術，術中采用法國Gamida公司生產的StrippIn靜脈曲張剝脫器行病變靜脈主干抽剝分段做0.3～0.5 cm切口，點式抽剝曲張的分支靜脈，筋膜下結扎功能不全的交通靜脈，細小的輕度曲張的靜脈則行電凝閉合術。結果 36例患者術后切口均正常愈合，曲張靜脈全部消失，12例下肢浮腫術后1個月消退，20例術后3月內皮膚色素沉著消退，6例下肢皮膚潰瘍2月內愈合。無深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞等嚴重并發癥。患者創傷小、痛苦輕、恢復快、無術后并發癥、無復發，療效確切。結論 高位結扎加點式抽剝并閉合術創口小、手術易操作、時間短、出血少、主干抽剝完整、曲張的分支淺靜脈抽剝完全、閉合充分、無需外縫線、無明顯術后并發癥，術后皮膚美觀，為下肢淺靜脈曲張的外科治療提供一種新療法，值得推廣應用。

【關鍵詞】高位結扎加點式抽剝并閉合術；下肢靜脈曲張；微創治療

下肢淺靜脈曲張是一種常見疾病，在我國周圍血管疾病發病率最高。下肢淺靜脈曲張指下肢的淺靜脈伸長、迂曲而呈現曲張狀態，多發生于從事持久站立工作、體力活動強度高，或久坐少動的人。長期靜脈淤血，可繼發血栓性淺靜脈炎、皮膚營養不良性改變、潰瘍形成、曲張靜脈破裂出血等。現將下肢靜脈曲張應用高位結扎加點式抽剝并閉合術治療的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月～2010年12月筆者所在科收治的大隱靜脈曲張患者36例，其中合并小隱靜脈曲張16例。年齡35～70歲，平均病史14年，其中男24例，單側患者29例，術前并發血栓性靜脈炎5例，合并脛前潰瘍4例，靜脈破裂出血1例。

1.2 手術材料 法國Gamida公司生產的StrippIn靜脈曲張剝脫器，普通靜脈穿刺套管針。

1.3 手術方法 診斷明確后，常規術前準備，關鍵的是做標記，患者站立患肢外旋外展體位，充分暴露大小隱靜脈走行。從腹股溝至足踝依次應用油性記號筆標記功能不全的淺靜脈及交通靜脈（可彩超定位）。選用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，沿腹股溝皺褶標記處做斜行切口1.0～1.5 cm（大隱靜脈），或腘窩皺褶標記處做橫行切口1.0～1.5 cm（小隱靜脈）。甲狀腺拉鉤牽開皮下，即顯露大隱靜脈或小隱靜脈終段，距股靜脈0.5～1.0 cm處雙重結扎并切斷，高位結扎大隱靜脈或小隱靜脈。于內踝前1.0～1.5 cm或外踝后方做1.0 cm縱行切口分離出大隱靜脈或小隱靜脈起始段，結扎切斷，使用法國Gamida公司生產的StrippIn靜脈曲張剝脫器，可行雙向內套疊剝脫大隱靜脈或小隱靜脈主干。沿靜脈曲張走行標記旁分段做0.3～0.5 cm切口，點式抽剝曲張的分支靜脈，筋膜下結扎功能不全的交通靜脈，細小的輕度曲張的靜脈則置入普通靜脈穿刺套管針，連接電刀系統，以20～30 W功率進行邊退針邊電凝，可使靜脈壁內膜破壞使血管塌陷永久閉合，形成纖維索條結構，最終吸收消散。可多點穿刺入血管，盡量沿靜脈血管走行電凝。可吸收縫線縫合皮下及皮內，無菌敷料包扎，襯以棉墊后彈性繃帶自足趾向上包扎至腹股溝處，術畢。術后抬高患肢15°～30°，以利下肢靜脈回流，降低下肢靜脈壓。應用抗生素及活血抗凝藥物，輔以空氣波治療防治深靜脈血栓形成。鼓勵患者早期下床活動，3 d后換藥，3～5 d后可出院。彈性繃帶包扎1個月或穿著醫用梯度壓力襪1～3個月。

2 結果

接受治療的36例患者手術均獲得成功。手術時間平均為單側30 min，雙側50 min。術中出血10～50 ml。術后12 h可下床活動，沒有明顯疼痛、水腫，術后住院時間3～5 d，全部病例隨訪切口微瘢痕愈合，均恢復順利。合并靜脈炎的術后3 d炎癥緩解，合并潰瘍的1～2個月愈合。

3 討論

高位結扎加點式抽剝并閉合法是明顯優于傳統手術方法的微創療法［1］。點式微創手術在國外稱為非臥床性靜脈取出術，采用該術式的患者有如下特點：（1）微創。法國Gamida公司生產的StrippIn靜脈曲張剝脫器雙向內套疊剝脫大隱靜脈或小隱靜脈主干，對靜脈周圍組織損傷小。點式切口3.0～5.0 mm，出血少，無須縫合，術后3～5 d切口愈合，感染率極低，不影響美觀，符合現代人審美要求。傳統手術切口4.0～10.0 cm不等，術中出血多，需要縫合及拆線。（2）手術易操作，顯露快，耗時少，單側只需要30 min左右，而傳統手術則需要2 h左右。（3）患者痛苦小，恢復快。所有病例術后第1天感覺輕微疼痛。傳統手術切口較大，切口有張力，過多的游離皮下，術后疼痛明顯，持續2～3 d。（4）曲張靜脈主干完整剝除，結扎了功能不全的交通靜脈加速潰瘍愈合。黎洪浩等［2］認為，靜脈曲張術后復發和皮膚潰瘍者都合并有局部功能不全的交通靜脈。淺表小靜脈分支閉合完全。傳統手術往往不能完整剝除曲張的靜脈特別是大隱靜脈主干。（5）采用靜脈閉合術的特點是避免了大小隱靜脈的抽剝，但復發的幾率有所增加［3］，同時采用點式抽剝和電凝閉合術［4］，能有效減少術后復發。（6）住院時間短，平均3～5 d，傳統手術需要7～14 d。（7）并發癥明顯減少，由于創傷小，恢復快，靜脈完整剝除，所有病例未見明顯并發癥發生［5，6］。（8）本手術可作為日間手術完成治療，大量節約了醫療資源和費用。（9）術后伴潰瘍者也可在門診包扎換藥，活動及愈合周期都不受限制。

傳統手術可出現血腫、感染，皮膚愈合欠佳、靜脈血栓、肺栓塞等并發癥。接受高位結扎加點式抽剝并閉合術的36例患者均恢復順利，評價良好，經病例積累后，筆者總結該術式的臨床路徑，常規用于治療下肢靜脈曲張，并建議推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ Ricci S，Georgiev M，Goldman MP，et al.Ambulatory phlebectomy practical guide for treating varicose veins.Missouri:Mosby-Year Book，1995，79-122.

［2］ 黎洪浩，曹海玲，陳紅衛，等.下肢靜脈曲張術后復發的原因分析.中國實用外科雜志，2006，26（8）：133-135.

［3］ 葉志東，劉鵬，王非，等，下肢靜脈曲張微創治療的思考與評價.中國實用外科雜志，2006，26（10）：755-756.

［4］ 董國祥.電凝法治療下肢靜脈曲張.北京醫科大學學報，2000，32(2)：182.

［5］ 張百智，于立生.高位結扎加點式抽剝術治療原發性下肢靜脈曲張.中國微創外科雜志，2010，10（6）554-556.

［6］ 蔣俊豪，王玉琦.共識報告——慢性靜脈病變CEAP分級法的修訂.中華外科雜志，2006，44（1）59-61.