改良后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)在先天性肛門直腸畸形治療中臨床應(yīng)用分析

【摘要】目的 分析改良后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)治療先天性肛門直腸畸形的臨床治療效果。方法 采用改良后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)矯正治療35例先天性肛門直腸畸形患兒，并于術(shù)后隨訪。結(jié)果 無1例出現(xiàn)感染，除1例因嚴重合并癥死亡外，患兒均痊愈出院。切口一期愈合率100%，術(shù)后并發(fā)癥包括：肛門失禁、便秘、滲血、骶尾部切口折線滲液、結(jié)腸造瘺口脫出等，經(jīng)手術(shù)糾正均治愈。結(jié)論 改良后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)用于小兒先天性肛門直腸畸形矯治具有一定臨床實踐意義。

【關(guān)鍵詞】ADMI；IPSARP；PSARP

先天性肛門直腸畸形（anorectum development malformation inborn，ADMI）是小兒常見的一種消化道畸形疾病，發(fā)病率1/1500～1/5000［1］。后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)(posterior sagittal anorectoplasty， PSARP)不僅可挽救患兒生命，更為重要的是可增強患兒排便能力，防止便秘，降低大便失禁發(fā)生率，提高患兒生存質(zhì)量。隨著對病理改變的深入研究，ADMI手術(shù)方式日趨完善。筆者采用改良式后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)(improved posterior sagittal anorectoplasty，IPSARP)手術(shù)治療ADMI患兒35例，以期改善ADMI治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月～2010年5月期間在本院治療的35例ADMI患兒臨床資料。其中，男13例，女22例；年齡23 h～2歲；新生兒7例，2個月～1歲22例，＞1歲6例。術(shù)前均診斷為先天性肛門閉鎖伴肛門直腸畸形，檢查發(fā)現(xiàn)，腸盲端距皮膚1.0～4.0 cm，平均（2.2±1.4） cm；合并先天性心臟病1例，合并陰道閉鎖1例，合并陰莖下彎1例，“一穴肛”畸形1例。出生后1～3 d內(nèi)行結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)13例，其中，5例合并直腸尿道瘺（1例院外結(jié)腸造瘺），1例舟狀窩，7例未發(fā)現(xiàn)瘺。22例未行結(jié)腸造瘺手術(shù)而行一期IPSARP術(shù)，主要包括：直腸舟狀窩瘺11例，直腸陰道瘺4例，未發(fā)現(xiàn)瘺5例，直腸尿道瘺1例，“一穴肛”1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)留置導尿管。取俯臥位，墊高患兒恥骨聯(lián)合下方。自尾骨上方1.5 cm至肛門隱窩上方2 cm處開一矢狀切口，于正中線分別切開皮膚、皮下組織，按需將尾骨縱行劈開，分離橫紋肌復合體，并標記；深部分離找到直腸盲端，游離直腸，于最低點將直腸中斷。遠斷端可發(fā)現(xiàn)瘺口，直視下進行修補。近端緊貼直腸壁分離、切斷張氏膜并游離，將直腸與陰道尿道分離，至直腸可從肛門無張力拖出。使用電刺激儀找到括約肌環(huán)，于肛窩皮膚開一X狀切口，血管鉗刺穿肌環(huán)并稍擴張，將處于游離狀態(tài)的直腸拖出形成肛門。修復橫紋肌復合體分層，順序關(guān)閉皮下組織、皮膚。對于高位閉鎖患兒，游離直腸時需翻身，瘺管處理完畢后，經(jīng)括約肌環(huán)將直腸自肛窩拖出。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后通過電話、信件、門診就診等方式對患兒父母進行隨訪，主要隨訪腸功能是否異常，如大便失禁、便秘、污糞及次數(shù)，大便性狀等。

1.4 術(shù)后護理 保持側(cè)臥或俯臥位1周，術(shù)后對傷口進行護理，防止感染或受壓。術(shù)后采用0.1%新潔爾滅清洗切口，加強抗炎治療及營養(yǎng)支持。行尿道瘺修補的患兒將尿管保留1～2周。術(shù)后2周行擴肛，2次/d，并定期復查。

2 結(jié)果

所有患者無一例并發(fā)術(shù)后感染，除死亡病例外，切口一期愈合率為100%，術(shù)后并發(fā)癥包括：肛門失禁2例，便秘3例，1例術(shù)后次日出現(xiàn)滲血，骶尾部切口折線有少許滲液1例，1例術(shù)后結(jié)腸造瘺口脫出，1例術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄，1例術(shù)后出現(xiàn)直腸黏膜脫垂，經(jīng)手術(shù)糾正均治愈。本組1例一期ADMI患兒死亡，為一新生女嬰，合并重度先天性心臟病，術(shù)中并發(fā)呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效死亡，其余患兒均痊愈出院。

3 討論

由于對肛提肌及肛門括約肌生理、解剖認識的局限，最初ADMI手術(shù)醫(yī)生多會采用腹骶會陰切口或腹會陰切口以暴露肛門直腸部，但在實踐中發(fā)現(xiàn)，盲目切開及拖出直腸開展肛門成形術(shù)，術(shù)后容易造成切口感染，大便失禁［2］。隨著臨床實踐的豐富，人們認識到肛門外括約肌與肛提肌前部解剖關(guān)系難以辨別，因此摒棄了傳統(tǒng)盲目分離恥骨直腸肌做法，從而發(fā)展出PSARP術(shù)式，術(shù)野開闊，組織創(chuàng)傷小，最大可能地恢復器官正常形態(tài)及功能［3］。

本組研究均采用改良切口術(shù)式，在患兒肛門與后矢狀切口處留置一2 cm長皮橋，從而保證了肌肉完整性，術(shù)后治療護理也證實此皮橋還對切口感染的預防起很大作用。此外，還將醫(yī)用膠水涂抹在患兒后矢狀入路切口表面，形成一層保護膜，可有效預防大小便對切口污染，本組切口一期愈合率達100%。提示IPSARP手術(shù)治療小兒ADMI療效顯著，具有一定的臨床應(yīng)用實踐價值。

參 考 文 獻

［1］ Yamamoto S， Fujita S， Akasu T， et al. Laparoscopic surgery for transverse and descending colon carcinomas has comparable safety to laparoscopic surgery for colon carcinomas at other sites. Dig Surg， 2009，26(6):487-492.

［2］ 錢立元，吳君輝，陳道瑾，等.腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的遠期療效研究.中華胃腸外科雜志，2006，9(4):294-296.

［3］ Lezoche G， Baldarelli M， Campagnacci R， et al. Laparoscopic surgery of rectal cancer: state of art and long-term results. Ann Ital Chir， 2010，81(4):265-268， discussion 283.