后路經(jīng)椎間孔截骨內(nèi)固定治療胸腰段陳舊性骨折角狀后凸畸形

【摘要】目的 探討后路經(jīng)椎間孔截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折角狀后凸畸形的療效。方法 回顧性分析2007年9月～2010年12月20例經(jīng)后路經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療的陳舊性胸腰椎骨折角狀后凸畸形患者的臨床資料，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪側(cè)位X線側(cè)位片上的后凸角（K）和畸形角（D）。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪17個(gè)月。后凸角（K）術(shù)前平均44°，術(shù)后平均10°，末次隨訪平均11°；畸形角（D）術(shù)前平均46°，術(shù)后平均14°，末次隨訪平均15°。均獲骨性融合，平均融合時(shí)間為4個(gè)月。結(jié)論 后路經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰段陳舊性骨折角狀后凸畸形的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】后凸；胸腰段；截骨術(shù)；融合術(shù)

胸腰椎陳舊性骨折后角狀凸畸形臨床并不少見(jiàn)，多為早期治療不當(dāng)或延誤治療所致，脊柱后凸進(jìn)行性加重、脊柱不穩(wěn)可引起脊髓神經(jīng)功能損害，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2007年9月～2010年12月筆者所在科室應(yīng)用經(jīng)后路頂椎楔形截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療的陳舊性胸腰椎骨折角狀后凸畸形30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡35～67歲，平均42歲；病程3個(gè)月～13年，平均11個(gè)月；陳舊性創(chuàng)傷12例，其中1例13年前曾在外院行椎板切除減壓術(shù)，老年骨質(zhì)疏松性骨折8例。均為單節(jié)段，其中T11 3例，T12 10例，L1 5例，L2 2例。均有頑固性腰背部疼痛，其中有5例伴有不全癱，F(xiàn)rankel分級(jí)C級(jí)2例，D級(jí)3例；大小便功能障礙3例，性功能勃起障礙3例。術(shù)前均進(jìn)行X線正側(cè)位及動(dòng)力位片、164排CT及三維重建、MRI，了解畸形的結(jié)構(gòu)和脊髓壓迫情況，X線側(cè)位片上測(cè)量后凸角（K）和畸形角（D）［1］，測(cè)量方法見(jiàn)圖1。

1.2 手術(shù)方法 全麻，俯臥位，墊軟墊使腹部懸空。行常規(guī)后正中切口，根據(jù)畸形程度暴露病椎上、下各1～2節(jié)椎體，并各常規(guī)置入2枚椎弓根螺釘，如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者予以骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨角度，切除病椎的棘突、椎板、雙側(cè)橫突、上關(guān)節(jié)突及上位椎體的下關(guān)節(jié)突、棘突和椎板下緣，必要時(shí)切除病椎雙側(cè)椎弓根，以擴(kuò)大椎間孔減少閉合矯形時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根受壓。先安裝一側(cè)釘棒系統(tǒng)臨時(shí)固定，于另一側(cè)用骨刀根據(jù)截骨角度經(jīng)椎間孔楔形截除椎體上半部分后外側(cè)壁骨皮質(zhì)，然后用自制反背刮匙由后向前逐步刮除松質(zhì)骨、上終板骨皮質(zhì)，并刮除椎間盤組織及上位椎體下終板軟骨，以利于椎間融合，并小心由后向前刮除后縱韌帶，并清理硬膜周圍黃韌帶，以避免閉合矯形時(shí)出現(xiàn)褶皺壓迫脊髓，并將硬膜及神經(jīng)根充分減壓。然后安裝術(shù)側(cè)釘棒系統(tǒng)后去除對(duì)側(cè)的棒，以免影響操作，同法處理對(duì)側(cè)，使截骨后的脊椎側(cè)面觀呈一開(kāi)口向后的“V”形，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行楔形截骨及椎板切除。然后連接釘棒系統(tǒng)，術(shù)中喚醒試驗(yàn)，逐步加壓使病椎截骨面與上位椎體下終板以及椎板間合攏，矯正后凸畸形。然后將減壓取出的骨粒植于背側(cè)截骨平面周圍及關(guān)節(jié)突部位，如多節(jié)段固定者必要時(shí)取自體髂骨進(jìn)行后外側(cè)植骨。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間1.5～3 h，平均2 h；術(shù)中出血量700～1500 ml，平均900 ml；無(wú)術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪17個(gè)月（8～36個(gè)月）；后凸角（K）術(shù)前平均44°（42°～62°），術(shù)后平均10°（0°～20°），末次隨訪平均11°（2°～22°）；畸形角（D）術(shù)前平均46°（44°～65°），術(shù)后平均14°（2°～26°），末次隨訪平均15°（4°～23°）；均獲骨性融合，平均融合時(shí)間為4個(gè)月（3～6個(gè)月）；無(wú)內(nèi)固定失敗，有神經(jīng)損傷的患者術(shù)后均獲得改善。

3 討論

胸腰段骨折是脊柱骨折中最常見(jiàn)的類型，如果未獲得及時(shí)處理或治療不當(dāng)，使椎體高度特別是前中柱高度逐漸丟失，可導(dǎo)致僵硬的角狀后凸畸形，引起脊柱不穩(wěn)，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，并發(fā)神經(jīng)功能障礙，包括大小便功能障礙和性功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該類患者畸形已固定，保守治療難以糾正畸形和改善癥狀，多需要手術(shù)治療，但其手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、術(shù)式多樣化、術(shù)后效果也較新鮮骨折差［2］。手術(shù)治療的主要目的是解除脊髓壓迫，重建脊柱平衡與穩(wěn)定，阻止畸形進(jìn)一步發(fā)展，緩解腰背部疼痛，改善神經(jīng)功能；其次才是安全而穩(wěn)妥地糾正后凸畸形［3］，Lehmer等［4］研究顯示為減少脊柱短縮時(shí)脊髓發(fā)生扭曲、折皺等并發(fā)癥，單節(jié)段的安全截骨矯正度數(shù)不應(yīng)超過(guò)35°。有研究顯示各種術(shù)式的選擇對(duì)矯正效果有很大影響［5］。但Been等［6］的研究顯示前后路聯(lián)合矯形和單純后路矯形比較矢狀面的滿意度、融合率和疼痛的緩解方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究證實(shí)經(jīng)后路頂椎楔形截骨具有較強(qiáng)的矯形能力［7］，并且截骨面閉合后較穩(wěn)定，有利于融合，一般短節(jié)段固定即可獲得良好的畸形矯正。本組術(shù)中切除頂椎附件，可以直視下于椎體側(cè)緣、上下椎間孔之間進(jìn)行楔形截骨操作，可更好的保護(hù)脊髓和神經(jīng)根。同時(shí)術(shù)中切除病椎上終板、椎間盤組織及上位椎體下終板軟骨，利于融合骨面相互接觸，融合率高。本研究中應(yīng)用的后路經(jīng)椎間孔楔形截骨矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù)結(jié)合了后路頂椎楔形截骨技術(shù)和Thomasen閉合楔形截骨技術(shù)，術(shù)中出血量較少，安全可靠，并發(fā)癥少，后凸畸形的矯正滿意。

陳舊性脊柱骨折角狀后凸畸形手術(shù)難度大，脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，周密完善的術(shù)前計(jì)劃和合理的術(shù)中操作可以減少相應(yīng)并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料認(rèn)真設(shè)計(jì)截骨部位、角度、范圍等。術(shù)中截骨之前應(yīng)先將對(duì)側(cè)用釘棒系統(tǒng)臨時(shí)固定，減少截骨過(guò)程中出現(xiàn)局部異常活動(dòng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷［8］。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)、輕柔，在矯形過(guò)程中進(jìn)行體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)或喚醒試驗(yàn)。術(shù)中必須先將椎管、神經(jīng)根管充分減壓，黃韌帶和后縱韌帶徹底清除，再進(jìn)行緩慢短縮閉合矯形，注意觀察脊髓短縮、扭曲、堆積等情況，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步切除椎弓根及相鄰椎板。本組中均手術(shù)順利，無(wú)任何術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，術(shù)中必要時(shí)可應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘技術(shù)，能明顯增強(qiáng)螺釘?shù)目蛊谀芰Α⒐潭◤?qiáng)度以及脊柱的穩(wěn)定性［9］。

后路經(jīng)椎間孔截骨治療胸腰椎骨折角狀后凸畸形通過(guò)單一手術(shù)入路就可達(dá)到縮短脊柱、糾正畸形、植骨融合、內(nèi)固定的目的，具有一定優(yōu)越性。由于本組病例數(shù)較少，尚缺乏與其它術(shù)式的對(duì)比觀察，有待進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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