內鏡手術治療硬膜下血腫15例分析

【摘要】目的 探討內鏡手術治療硬膜下血腫的方法及效果。方法 回顧性分析2008年10月～2010年2月期間筆者所在科收治的15例硬膜下血腫經內鏡手術治療患者的臨床資料。結果 急性硬膜下血腫5例，內鏡下清除全部血腫4例、大部份血腫1例，發現并處理出血點2例。慢性硬膜下血腫10例，所有血腫均在內鏡下完全清除，發現并處理血腫間隔1例。結論 對于合適病例，內鏡手術是治療硬膜下血腫的一種微創、安全及有效的手術方法。

【關鍵詞】內鏡；急性硬膜下血腫；慢性硬膜下血腫

硬膜下血腫（subdural hematoma，SH）為常見顱內血腫，嚴重威脅著患者的生命安全及神經功能。目前對硬膜下血腫的手術方法有鉆孔引流、小骨瓣或大骨瓣開顱血腫清除術［1～3］。鉆孔引流及小骨瓣開顱不能直視下清除血腫、觀察并處理血腫腔，而大骨瓣開顱的手術創傷大。內鏡手術具有微創、深部照明好及視野寬的特點，2008年10月～2010年2月筆者所在科內鏡手術清除硬膜下血腫15例，現分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASH）5例，其中男4例，女1例；年齡1～43歲，平均23.6歲；起病時間4～20 h（平均11.3 h）；術前GCS評分：8～11分；昏迷3例、激烈頭痛2例、均無腦疝表現；術前顱腦CT檢查示單側ASH、中線移位明顯、均無明顯腦挫裂傷（圖1A）。慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSH）10例，其中男9例，女1例；年齡58～83歲，平均67.2歲；術前顱腦CT檢查示單側CSH 7例、雙側CSH 3例，頭痛及輕癱10例、尿失禁3例。所有病例術前檢查均無凝血功能障礙。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉。根據術前CT顯示血腫長軸方向，設計皮膚切口及骨窗位置。在額顳部發際內做一約4～5 cm切口，氣鉆開顱形成一約直徑2～3 cm骨瓣，稍磨平骨窗遠側邊緣內板及近側邊緣外板骨質，后剪開硬膜。對于ASH，用吸引器邊吸除血腫邊引導內鏡（直徑3 mm德國諾道夫0°鏡）沿血腫中線進入，內鏡直視下自前向后、向下清除血腫，最后清除近中線處血腫。若近中線處血腫粘連較緊，則予以殘留。對于慢性硬膜下血腫，切開硬膜清除放出液態CSH，用生理鹽水初步沖洗血腫腔后，沿血腫長軸導入內鏡，觀察血腫腔，吸除殘留血塊及處理可能存在的血腫間隔。檢查無明顯血腫殘留及活動性出血后，內鏡直視下將引流管置入血腫腔，退出內鏡。血腫腔注水排氣后，縫合硬膜，骨瓣復位并固定。

2 結果

5例ASH中，內鏡下完全清除血腫4例，1例近橋靜脈處血腫粘連較緊予以部分殘留，手術時間45～110 min，平均76 min，術中發現并電凝皮層靜脈出血1例，凝膠海綿壓迫橋靜脈出血1例，術后1 d CT復查示血腫消失4例，小部分殘留1例（圖1B），術后患者病情好轉，3周后所有昏迷患者均清醒。10例CSH中，內鏡下發現并清除殘留血塊3例，發現并擴大不全血腫間隔1例，術后患者癥狀均明顯好轉，術后3 d CT復查示少量硬膜下積液3例，均未見血腫殘留，隨診3個月復查CT未見復發病例。

3 討論

SH在外傷性顱內血腫中最常見，按發病時間長短可分為ASH及CSH。由于ASH與CSH的形成機制及血腫形態不同，其處理方法也有所不同。

ASH多為減速傷所致，其病情發展迅速，不及時診治可威脅患者的生命安全［1，2］。目前對ASH的外科治療方法有鉆孔引流、小或大骨瓣開顱血腫清除術［2］。大骨瓣開顱創傷大，僅適用于合并腦疝或腦挫裂傷嚴重者。鉆孔引流或小骨瓣開顱血腫清除術雖然創傷小，但不能觀察到血腫全貌而常導致血腫清除不徹底、手術減壓不充分、不能及時發現并處理活動性出血點［1］。

目前多項研究顯示內鏡手術清除顱內血腫的效果顯著［4，5］，但尚無內鏡手術清除ASH的文獻報道。本組資料共有5例ASH行內鏡下血腫清除術，效果良好，其原因與內鏡手術具深部照明好及寬視野的特點，能直視下清除血腫、及時發現并處理活動性出血點有關，且具手術切口小、手術時間短的特點。

雖然本組資料顯示內鏡手術清除ASH具微創及效果好的優點，但病例數偏少。內鏡手術治療ASH的方法及作用仍待進一步研究。對已有腦疝形成或合并明顯腦挫裂傷者，因需去骨瓣減壓而不宜選擇內鏡手術治療。合適病例行內鏡下血腫清除手術時，手術切口設計應除考慮內鏡能沿血腫長軸進入，以方便對血腫的觀察及減少對腦組織的壓迫外，還應考慮到術中出血難以控制或腦腫脹明顯時，方便延長切口改為標準大骨瓣開顱的可能。在清除血腫時，應邊吸除血腫、邊導入內鏡，最后處理靠近橋靜脈處的血腫。對于粘連較重的近橋靜脈處血腫，可予以殘留，以避免強行清除血腫引起活動性出血的可能。

CSH多見于老年患者，其血塊多已液化，單純鉆孔引流常可取得良好效果。但部份CSH中可能存在少量未液化血塊或血腫間隔，常規鉆孔引流術可能因清除血腫不徹底而導致術后血腫復發的可能［4］。本組10例CSH中，內鏡下發現并清除殘留未液化血塊3例，發現并擴大不全血腫間隔1例，術后復查顯示血腫清除徹底，3月后隨診均無復發。

綜上所述，內鏡手術具有微創、能觀察到SH全貌的特點，可用于清除CSH及合適的ASH。

參 考 文 獻

［1］ 吳渝憲，王偉文，王慶松，等.微創穿刺術治療硬膜下血腫的臨床療效.實用醫學雜志，2006，22(8):912-914.

［2］ M Ross B，Randall C，Jamshid G，et al.Surgical management of acute subdural hematomas.Neurosurgery，2006，58(3):2-24.

［3］ Muzzii VF，Bistazzoni S，Zalaffi A，et al.Chronic subdural hematoma:comparison of two surgical techniques Preliminary results of a prospective randomized study.Neurosurg Sci，2005，49(2):41-47.

［4］ 徐俊法，曾勁松，郭義君，等.內鏡治療顱內血腫的初補體會.中華現代外科學雜志，2005，2(13):1216-1217.

［5］ Suyama D，Ito K，Tanii M，et al.Neuroendoscopic surgery for intracerebral hematomas using a transparent sheath-technique and results of putaminal，thalamic，and lobar memorrhages.International Congress Series，2004，1259:279-286.