后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術與開腹手術的血流動力學比較

【摘要】目的 比較傳統的開腹手術切除腎上腺嗜鉻細胞瘤和后腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術對血流動力學的影響。方法 選擇44例單側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者隨機分為兩組，腹腔鏡組22例，側臥位，經腹膜后途徑的腹腔鏡下行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除。開腹組22例，行傳統的外科腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術。觀察記錄術中出現高血壓的次數、低血壓的次數、血壓波動的幅度、升壓藥物的使用情況、手術時間、麻醉時間。結果 手術時間兩組間無統計學意義，出現術中高血壓的比例腹腔鏡組比開腹組低，腫瘤切除后出現術中低血壓的比例兩組之間無統計學意義，腹腔鏡組的術后疼痛程度較輕。結論 腹腔鏡組的術中血流動力學較傳統外科手術平穩。

【關鍵詞】嗜鉻細胞瘤；腹腔鏡；切除術；開腹手術；血流動力學

自1992年腹腔鏡技術首次應用于腎上腺腫瘤切除術以來，這個技術獲得了廣泛的開展［1］。腎上腺嗜鉻細胞瘤由于分泌兒茶酚胺，在手術期間的血流動力學變化比較劇烈，使患者經受較大的圍術期的風險。本文比較了傳統的開腹手術切除腎上腺嗜鉻細胞瘤和后腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術對血流動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例患者平均年齡為（42±15）歲，術前經CT檢查、實驗室檢查確診為單側腎上腺嗜鉻細胞瘤，大小2～6 cm。術前有持續或陣發性高血壓，伴頭痛、心悸。

1.2 術前用藥方法 患者術前10 d開始服用α受體阻滯劑鹽酸酚芐明，如果心率快則使用心得安控制心率。術前2 d補充晶體液1～2 L。

1.3 麻醉方法 以丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg靜脈注射，行氣管插管。麻醉維持采用吸入七氟醚1%～3%，丙泊酚3～5 mg/（kg·h）。若探查分離腫瘤時出現血壓升高高于150 mm Hg，給予尼卡地平或酚妥拉明降壓；若出現心動過速，給予艾斯洛爾靜脈注射。若血壓低于90 mm Hg，靜脈注射去甲腎上腺素升高血壓，同時快速輸入膠體液。手術結束拔除氣管導管。

1.4 手術方法 手術采用側臥位，經腹膜后途徑的腹腔鏡下行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除。在分離腺體前，早期分離、結扎腎上腺靜脈。高血壓為SBP≥150 mm Hg，低血壓為SBP≤80 mm Hg。觀察記錄術中的出現高血壓的次數、低血壓的次數、血壓波動的幅度、升壓藥物的使用情況，手術時間、麻醉時間。

2 結果

本組病例均完成手術，手術時間兩組間無統計學意義；麻醉后血流動力學指標均有不同程度下降，分離腫瘤時均升高；出現術中高血壓的比例腹腔鏡組比開腹組低，腫瘤切除后均有血壓不同程度下降；出現術中低血壓的比例兩組之間無統計學差異；無患者出現腎上腺素能危象；腹腔鏡組的術后疼痛程度較輕；腹腔鏡組的術后住院天數較少。

3 討論

嗜鉻細胞瘤特指起源于腎上腺髓質的嗜鉻細胞腫瘤，它所分泌的兒茶酚胺以腎上腺素為主，也有部分去甲腎上腺素。部分嗜鉻細胞瘤除了分泌兒茶酚胺外還分泌其他激素，

如促腎上腺皮質激素、心房利鈉素、生長因子釋放因子、生長抑素等。無論是腎上腺素還是去甲腎上腺素，都能激動腎上腺素能α受體，產生強烈的血管收縮作用，使全身小動脈和小靜脈收縮，外周阻力升高，血壓上升。

采用氣管插管全身麻醉能夠保證術中的通氣，避免二氧化碳蓄積。術中加強監測橈動脈穿刺置管，監測直接動脈血壓和中心靜脈壓。根據血流動力學指標隨時調整輸液速度和血管活性藥物。

腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的劇烈波動的血流動力學會導致患者循環負荷過重，例如高血壓引起術野滲血多、心力衰竭、腦血管意外、心律失常，腫瘤切除后的低血壓引起全身器官灌注不足、心肌缺血等并發癥［2，3］。圍術期的應激反應升高，延緩手術后的恢復。同時，手術時間、術中出血量也與腫瘤的體積有關。術中的管理包括在腫瘤與周圍組織分離階段注意血壓的變化趨勢，在手術初期陣發性高血壓的階段，應用短效的降壓藥物，防止血壓過高，在接近腫瘤完全切除前，血壓會變得非常穩定，應及時快速補充血容量。

從本研究結果提示，后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術比傳統的開腹手術中出現高血壓的幾率較低，這與國外的報道一致。原因可能與腔鏡的視野較清晰，對腫瘤的探查時壓迫較小，使進入循環的兒茶酚胺較少有關。兩組間發生低血壓的幾率無顯著差異。這與筆者在嗜鉻細胞瘤切除的中后期積極快速補充血容量，輸注羥乙基淀粉，并適當運用血管活性藥物去甲腎上腺素或多巴胺有關。術前常規使用α受體阻滯劑鹽酸酚芐明糾正血管痙攣狀態，對術中的血流動力學平穩也有重要的作用。

綜上所述，后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術比傳統的開腹手術的血流動力學更加穩定，患者的手術風險也更低。

參 考 文 獻

［1］ 李黎明，林毅，朱軍，等.后腹腔鏡手術治療嗜鉻細胞瘤.中華泌尿外科雜志，2004，25（7）：389-391.

［2］ 張楠，金雷，翟振波，等.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除78例.解放軍醫學雜志，2008，12（33）：1485-1487.

［3］ Kercher KW，Novitsky YW，Park A，et al.Laparoscopic curative resection of pheochromocytomas.Ann Surg，2005，241(6):919-26.