肝門部膽管癌24例不同術式選擇體會

【摘要】目的 總結不同類型肝門部膽管癌術式選擇的體會。方法 回顧性分析總結2007年4月～2010年9月收治的24例肝門部膽管癌患者的手術方式。結果 手術切除加吻合術21例(87.5%)、外引流2例(8.3%)、探查取活檢1例(4.2%)，無圍手術期死亡病例；術后并發膽汁漏2例，膽道逆行感染3例，腹腔感染3例；行癌灶切除加吻合術的患者生存時間為3.2～38個月，平均生存21.6個月；行外引流術的患者生存127～181 d；無法手術僅行剖腹探查活檢術的患者術后57 d死亡。結論 依據肝門部膽管癌的不同類型選擇相應的術式，臨床效果好，施行癌灶切除加吻合術可提高患者的生存質量，延長生存期。

【關鍵詞】肝門部膽管癌；Bismuth分型；術式

肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上的膽管癌，臨床上大多數肝門部膽管癌患者在就診時已屬晚期，因此，手術難度較大、癌灶切除率低［1］。近年來，隨著對肝臟和肝門解剖結構認識的不斷深入，肝門部膽管癌的手術切除技術不斷進步，治愈性手術切除率不斷提高。本文回顧性分析2007年4月～2010年9月筆者所在醫院收治的24例肝門部膽管癌患者的臨床資料，旨在總結不同類型肝門部膽管癌選擇手術方式的體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月～2010年9月筆者所在醫院收治的肝門部膽管癌患者24例，男17例、女7例，年齡39～74歲，平均（54.2±8.6）歲；患者均經腹部B超、CT或MIR檢查確診并經術后病理證實，其中Bismuth分型Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、Ⅲ型7例（Ⅲa型4例、Ⅲb型3例）、Ⅳ型4例；病理分類為腺癌19例、黏液腺癌4例、膽管棘皮癌1例；實驗室檢查血清丙氨酸氨基轉移酶為142 U/L(28～529 U/L)、血清膽紅素為259 μmol/L(142～546 μmol/L)、血漿總蛋白為61.35 g/L(59～69g/L)、血漿清蛋白為33 g/L (26～42 g/L)；患者凝血功能均在正常范圍內，具有手術指征。

1.2 手術方法 （1）Ⅰ型術式：6例中的4例取常規肝門入路行腫瘤、膽囊、膽總管、肝總管切除，將肝總管或匯合部肝管與空腸行Roux-Y吻合術；另2例因腫瘤廣泛浸潤肝實質而無法切除，故行右肝管T管支撐引流術。（2）Ⅱ型術式：7例均取常規肝門入路行腫瘤及肝總管切除，將左右肝管成型或左右肝管分別與空腸行Roux-Y吻合。（3）Ⅲ型術式：Ⅲa型4例均經肝門上入路沿肝正中裂劈開肝臟，以顯露二級膽管，其中3例行高位膽管癌切除，將左肝管、右半肝二級膽管成型與空腸行Roux-Y吻合，另1例行肝總管、右半肝及尾葉切除，將左肝管與空腸行Roux-Y吻合；Ⅲb型3例均經肝門上入路進入肝臟而行肝方葉切除、肝門膽管癌切除，將左半肝二級膽管成型、右肝管與空腸行Roux-Y吻合術。（4）Ⅳ型術式：4例中的3例經肝門上入路行肝門膽管切除加部分肝切除，將左右二級膽管成型與空腸行Roux-Y吻合術；另1例因腫瘤嚴重浸潤肝臟實質且伴有腹腔廣泛轉移，故僅行剖腹探查取活檢。

2 結果

本組行手術切除加吻合術21例(87.5%)、行外引流2例(8.3%)、行探查取活檢1例(4.2%)，無圍手術期死亡病例。術后并發膽汁漏2例、膽道逆行感染3例、腹腔感染3例。施行癌灶切除加吻合術的21例患者中，有16例現仍存活，最短已生存6個月、最長已生存達3年8個月；另5例死亡，生存時間為3.2～38個月，平均生存21.6個月。施行外引流術的2例分別生存127 d及181 d；1例無法手術僅行剖腹探查活檢術的患者，術后57 d死亡。

3 討論

肝門部膽管癌對放、化療缺乏敏感性，手術是唯一具有治愈潛能和延長生存期的有效方法。但多數高位膽管癌患者就診時已屬晚期，常不能切除癌灶，手術切除率低。由于解剖結構的特點，高位膽管癌外科切除有其獨特性，在術式選擇方面，筆者認為當腫瘤局限于肝總管處時(BismuthⅠ型)，一般僅行經肝門入路的肝外膽管根治性切除，將肝總管或匯合部肝管與空腸行Roux-Y吻合術即可；當腫瘤位于肝膽管分叉處時（BismuthⅡ型），應行經肝門入路的腫瘤及肝總管切除，將左右肝管成型或左右肝管分別與空腸行Roux-Y吻合；而當膽管癌為Bismuth Ⅲ～Ⅳ型時，多數患者的肝門局部已不是單純的膽管內腫瘤，膽管周圍的肝組織往往已受到浸潤，借松解肝門板來探查腫瘤的上端非常困難或已不可能，而且即使腫瘤未禁錮肝門，但由于腫瘤的部位深，經肝門入路也無法確切了解手術能否完成［2］。筆者的經驗是經肝門上入路沿肝正中裂劈開肝臟以顯露二級膽管，避開腫瘤以及受其浸潤的周圍肝臟組織，對肝內的二級膽管在直視下探查，再行根治性切除腫瘤；若肝葉內癌灶浸潤或超越二級膽管分支并累及肝動脈或門靜脈分支時，則應行半肝切除或擴大肝葉切除，如癌灶浸潤尾狀葉亦可將該葉切除，而一旦腫瘤無法切除，也仍可恢復肝臟的原貌，對患者的創傷不大。此方法大大提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型膽管癌的切除率。此外，如果當肝正中裂劈開后仍不能滿足暴露肝內膽管的要求時，尤其是腫瘤已浸潤左或右側肝管及肝外左右肝管臂較短或方葉肥大的Bismuth Ⅱ～Ⅳ高位膽管癌，在根治過程中可以采用肝方葉切除法暴露肝內膽管。方葉切除的優點在于肝門部膽管顯露清晰，可以完成肝門部膽管腫瘤（距腫瘤邊緣1 cm）切除，從而進一步提高了Bismuth Ⅲ～Ⅳ型膽管癌的切除率。值得注意的是，與常規的肝葉切除不同的是，肝門部膽管癌必須是在完成肝門解剖，明確保留的肝葉側膽管殘端無殘癌的情況下完成［3］。因此，充分暴露膽管是手術的關鍵，尤其是位置深，肝門禁錮的局部晚期膽管癌，更需要對更高位的膽管進行充分暴露。采用肝正中裂劈開或肝方葉切除法擴大肝門膽管的暴露是臨床上一種行之有效的方法［4］。

參 考 文 獻

［1］ 劉明輝，劉紹鳴，余凱，等.肝門部膽管癌47例診治體會.河南外科學雜志，2005，11(3):13-15.

［2］ 易濱，張柏和，張永杰，等.手術方式與肝門部膽管癌預后的關系分析.中華外科雜志，2005，43(13):842.

［3］ 許戈良，胡何節，馬金良，等.肝門上入路法切除高位膽管癌.臨床外科雜志，2006，14(2):90.

［4］ 趙訓開.肝門上入路法切除高位膽管癌的手術特點與處理要點.臨床外科雜志，2008，16(7):97.