胃癌術后腹腔溫熱化療與靜脈化療對術后局部復發(fā)的影響

【摘要】目的 探討胃癌術后溫熱腹腔灌注化療治療局部復發(fā)的臨床效果及毒副反應。方法 對27例患者行腹腔溫熱灌注化療和21例靜脈化療患者的治療效果、毒副反應進行回顧性對比分析。結果 胃癌術后行腹腔溫熱化療較單純靜脈化療更安全有效。結論 胃癌術后行腹腔溫熱化療更能有效的防止局部復發(fā)，毒副反應更小。

【關鍵詞】胃癌；術后；溫熱化療；靜脈化療

胃癌是腹部最常見的惡性腫瘤，目前，首選的治療方法是根治手術，但手術后腫瘤復發(fā)仍是胃癌術后最常見的并發(fā)癥，其中最常見的是局部復發(fā)、肝臟轉移以及腹膜種植等，對此國內(nèi)外學者采取了多種治療措施，如靜脈化療、介入治療、放射治療、腹腔化療等多種措施，取得了較為有效的治療效果。我科自2001年～2006年收治胃癌患者73例，其中做到連續(xù)隨訪3年以上者48例，這48例患者手術后分別采取腹腔溫熱化療（intraperitoneal chemo-therapy，IPO）或靜脈化療，現(xiàn)對其療效及術后3年復發(fā)情況進行回顧性對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者選取2001年1月～2006年3月間本科手術治療的進展期胃癌患者（隨訪3年以上）48例，其中行腹腔溫熱化療27例，行靜脈化療21例。腹腔化療組男19例，女8例；年齡32～79歲，平均56.5歲；按UICC新TNM標準分期均屬Ⅱ～Ⅳ期；其中胃竇癌17例，胃體癌4例，賁門癌6例；按病理類型分：中低分化腺癌19例，低分化、未分化腺癌8例。靜脈化療組男12例，女9例；年齡27～80歲，平均54歲；按UICC新TNM標準分期均屬Ⅱ～Ⅳ期；其中胃竇癌15例，胃體癌3例，賁門癌3例；按病理類型分：中低分化腺癌14例，低分化、未分化腺癌7例；所有病例術前均經(jīng)過胃鏡病理及術后病理確診。

1.2 方法 所有病例經(jīng)充分術前準備后，均在全麻下行胃癌根治術（R2），關腹前均用45 ℃蒸餾水浸泡術野，術后給予營養(yǎng)支持及預防性應用抗生素。腹腔化療組于術后第21天行腹腔穿刺腹腔灌注化療，經(jīng)臍至右髂前上棘連線中外1/3交界處用套管針穿刺先注入200 ml生理鹽水確定穿刺入腹，然后注入（5-FU 1000 mg、DDP 60 mg、地塞米松10 mg加40 ℃～43 ℃生理鹽水1500～2000 ml），并囑患者不斷翻身，使藥液較均勻的分布于腹腔各個部位，每8～10 d重復用藥一次，共4～6個療程，自第二次始采用多點穿刺法，以防腹腔粘連影響藥液分布。化療組采用國產(chǎn)草酸鉑（艾恒）130 mg/m2靜脈滴注，d1；亞葉酸鈣（CF）200 mg靜脈滴注2 h，d1～5；5-FU 2.5 g化療泵持續(xù)注射，72～120 h；21 d為一個周期，共化療4～6個周期。

2 結果

所有病例分別于術后6個月、1年、2年、3年行腹部B超或CT、胃鏡等檢查并記錄檢查結果；其中腹腔溫熱化療組和靜脈化療組胃腸道反應分別為14.8%（4/27）、85.7%（18/21），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；骨髓抑制腹腔溫熱化療組和靜脈化療組分別為14.8%（4/27）、90.5%（19/21），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；腹腔內(nèi)復發(fā)和肝轉移腹腔溫熱化療組和靜脈化療組分別為22.2%（6/27）、52.4%（11/21），11.1%（3/27）、38.1%（8/21），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三年生存率分別為51.9%和30%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

胃癌術后復發(fā)和肝轉移是導致患者死亡的主要因素之一，因此，如何有效的預防術后復發(fā)和肝轉移成為外科工作者探討的熱點。既往多采用靜脈化療，療效并不理想，可能與腹膜對化療藥物的彌散屏障作用有關。與靜脈化療相比腹腔灌注化療具有很大的優(yōu)越性，可提高腹腔及腹腔器官內(nèi)化療藥物的濃度、延長藥物與癌細胞接觸的時間［1］，藥物濃度每增高一倍殺滅癌細胞的能力提高數(shù)倍至數(shù)十倍［2］，腹腔化療的藥代動力學研究顯示，腹腔內(nèi)給藥其代謝途徑主要是經(jīng)門靜脈吸收進入肝臟經(jīng)肝臟代謝，只有很小一部分通過腹膜廓清進入體循環(huán)，與靜脈化療全身廓清相比藥物經(jīng)腹膜廓清的速度明顯緩慢（DDP和5-FU的腹膜吸收率僅為28.0%和33.3%），全身毒副作用較小。DDP是非特異性抗癌藥，其組織穿透性較其他藥物強，并且與5-FU合用具有協(xié)同作用。因此，應用DDP、5-FU聯(lián)合腹腔溫熱灌注化療具有高選擇性區(qū)域化療藥代動力學特點，在腹腔內(nèi)、門靜脈和肝臟內(nèi)提供恒定、持久、高濃度的抗癌藥，使腹腔內(nèi)癌細胞和微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，提高了抗癌能力。為了使抗癌藥物在腹腔內(nèi)完全彌散，就必須保證在腹腔內(nèi)有一定的溶液，蘇健等［3］報道腹腔容量為20 ml/kg左右最為合適。筆者將藥物溶于1500～2000 ml、40 ℃～43 ℃生理鹽水既增強抗癌效果，且未出現(xiàn)明顯不良反應。溫熱化療的機理為在加熱條件下，癌細胞內(nèi)乳酸堆積、pH值降低，對熱的敏感性增加，溫度升高時，癌細胞表面結構蛋白變性，細胞通透性增加，有利于化學藥物滲入腫瘤細胞發(fā)揮作用［4］。在腹腔溫熱化療藥代動力學研究中發(fā)現(xiàn)40 ℃～43 ℃腹腔化療時腹腔藥物濃度是靜脈化療藥物濃度的13～27倍［5］。

長期、反復腹腔化療容易導致腹腔內(nèi)粘連、腹腔纖維化甚至腸梗阻。這可能與進入腹腔內(nèi)的大量藥物的機械性刺激和化學性刺激有關。筆者認為，腹腔化療時間不宜過長，以一周一次、4～8周為宜；應選用局部刺激性小的藥物；要有足夠的液體量，以1500～2000 ml為好；注意液體溫度（40 ℃～43 ℃）以免因過熱而造成不必要的副損傷；腹腔穿刺不留置套管需多次穿刺者，應選擇不同部位多點穿刺。

筆者認為，對于胃腸道惡性腫瘤術后治療，腹腔溫熱化療相對于單純靜脈化療具有療效明顯、骨髓抑制及胃腸道反應等副作用少，局部復發(fā)少，生存率較高等優(yōu)勢。對于腹腔其他惡性腫瘤，腹腔化療的應用前景也在研究中。腹腔化療的用藥方案及治療方法也有大量研究。一些新的藥物和新的方法不斷的應用到臨床，如活性炭吸附化學藥物IPC、經(jīng)Tenckhoff管注射藥物、經(jīng)Port-A-Coth系統(tǒng)給藥。也有學者在術前術中應用IPC并取得一些進展，總的來說腹腔溫熱化療在臨床實踐中日益顯現(xiàn)出其優(yōu)勢。

參 考 文 獻

［1］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心，四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考.四川：四川科學技術出版社，2004:114.

［2］ 孫燕.內(nèi)科腫瘤學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:114.

［3］ 蘇健，劉智華，胡立平，等.腹腔容量測定與腹腔化學治療藥物溶液容量選擇.中華普通外科雜志，1998，13（1）：246.

［4］ 宰守峰，王簡，郭明.胃癌術者腹腔內(nèi)低滲溫熱腹腔灌注化療的臨床研究.腫瘤基礎與臨床，2006，19（2）：122-123.

［5］ De Bree E，Rosing H，BeijinenJH，et al.Pharmacokinetic study of docetaxel in intraoperative hyperthermic i.P chemotherapy for ovarian cancer.Anticancer Drugs，2003，14:103-110.