男性創傷性尿道狹窄治療進展

【關鍵詞】尿道狹窄；男性；創傷性；治療進展

任何損傷尿道上皮或陰莖海綿體的過程，在愈合過程中可能導致瘢痕，可引起尿道狹窄、梗阻。目前尚缺乏對瘢痕的有效治療手段，各種有創治療還將形成新的瘢痕，影響治療效果。男性創傷性尿道狹窄是泌尿外科常見疾病之一。由于男性尿道解剖結構和功能的特殊性，男性尿道狹窄或閉鎖的治療一直是泌尿外科醫師的難題之一，尤其是長段、多段及多次復發的尿道狹窄或尿道閉鎖始終困擾著臨床醫師。根據其部位及病情的復雜程度將前、后尿道狹窄分為單純性和復雜性尿道狹窄［1］。尿道狹窄治療方法眾多，手術目的是擴大狹窄段尿道使排尿通暢。近年隨著微創泌尿外科技術的發展和成熟、腔內治療設備的不斷更新，男性尿道狹窄的治療總成功率已達90%以上。多數學者認為一般情況下應盡量避免開放手術，采用腔內手術可以簡化治療方法，縮短住院時間，減輕病人痛苦。對復雜性尿道狹窄目前認為開放性手術仍然是治療的主要方法。本文就近年來治療男性創傷性尿道狹窄的治療方式及治療進展綜述如下。

1 腔內技術

1.1 尿道擴張 傳統尿道擴張術有尿道金屬探桿擴張術、氣囊擴張術等，仍是最常用的治療方法［2］。但均因擴張具有盲目性，尿道探子往往難以通過狹窄部位而使尿道擴張失敗，容易損傷尿道黏膜，加重狹窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直腸瘺等并發癥。為了避免上述缺點，將傳統的盲目擴張改良為斑馬導絲指引下筋膜擴張器進行擴張，在輸尿管鏡直視下置入導絲引導，減少假道形成、黏膜損傷等并發癥的發生［3］。尿道擴張操作簡便、費用少，其療效及并發癥與內切開術無明顯差異。對于初治的單純尿道狹窄可作為首選，盡量縮短置管時間。羅開玲等［4］報到曲安奈德尿道瘢痕內注射聯合尿道擴張治療外傷性尿道瘢痕狹窄效果良好。

1.2 尿道內切開術 這是一種重要的腔內手術方法，分為盲目的尿道內切開和直視下尿道內切開。1979年首次報道直視下尿道內切開術治療尿道狹窄，隨后尿道內切開術廣泛應用于臨床［5］。該術式的優點是操作簡便、安全、可重復操作，適應于各種類型的尿道狹窄。包括切開瘢痕組織至正常尿道組織使瘢痕擴張并使官腔擴張愈合，其目的是在管腔愈合后管徑增大并維持。切開的傷口將產生原發性和繼發性愈合，尿道內切開術的目的不是為了產生原發性愈合，而是為了分離瘢痕上皮使其發生繼發性創面愈合。如果上皮形成過程在傷口收縮使尿道管腔顯著縮窄之前完成，尿道內切開術是成功的，如果傷口收縮使尿道管腔顯著縮窄在上皮形成之前發生，狹窄將再次形成［6］。目前研究發現尿道內切開術近期療效較好，但復發率高。尿道內切開術治療尿道狹窄的復發原因：（1）尿道狹窄段較長（＞2 cm）。（2）術中未徹底切開瘢痕組織。（3）術后置尿管時間不當（留置時間過短＜2周或留置時間過長＞8周）。（4）尿道內切開術后未進行定期尿道擴張，導致己切開的瘢痕組織再次形成新的瘢痕，引起尿道再狹窄。（5）尿道狹窄合并炎癥、結石、憩室等，未積極處理。

1.3 尿道內瘢痕切除術

1.3.1 尿道內切開+尿道瘢痕電切除術治療尿道狹窄是目前開展較普遍的術式。當瘢痕組織厚而多時，單純冷刀切開達不到治療要求。金錫御等［7］報道采用冷刀內切開+尿道瘢痕電切除術的方法切除瘢痕組織，療效優于單純冷切開術，但要求電切時不能超過冷切開范圍，以防電流傷及正常黏膜，影響上皮組織生長爬行。尿道冷刀內切開+尿道瘢痕電切術優點：（1）能較大程度地切開、切除瘢痕組織，使狹窄段尿道形成一平滑暢通的腔道。（2）將瘢痕組織切除后利于上皮組織生長，加速局部上皮化，減少復發。（3）由于切除了瘢痕組織，腔道光滑、上皮細胞生長迅速，術后尿道再狹窄發生率低，文獻報道術后2年治愈率高達84.4%。（4）因尿道瘢痕組織己切除，術后留置尿管期間，尿管對尿道內瘢痕刺激減少，尿道出血亦減少。尿道內切開+電切術后復發原因：（1）術中冷刀切開深度不夠，電切未能徹底切除瘢痕組織，瘢痕組織切開標志：瘢痕組織呈白色且堅硬，當瘢痕組織徹底切開后可見較多出血，此時方可認為己徹底切開瘢痕。（2）假道未消除。（3）電切瘢痕過程中傷及正常尿道黏膜，若電刀傷及正常黏膜層可能使較短的狹窄段變成較長狹窄段，影響手術效果，且容易復發；（4）瘢痕組織侵犯尿道全層及尿道周圍組織，手術效果差。（5）術后護理不當導致尿道反復感染。（6）尿管直徑太粗，一般要求尿管直徑不大于20 F，較粗的尿管可對切開的創面有壓迫止血作用，減少創面滲血，但影響尿道分泌物的排泄而引發感染。

1.3.2 等離子汽化切割術治療尿道狹窄 等離子體雙極電切系統是繼電切和汽化電切之后開展的一項新技術。雙極汽化的基本原理是高頻電流通過兩個電極時激發介質（生理鹽水）形成動態離子體，作用于組織表面，使有機分子中化學鍵氫鍵離子鍵斷裂，使大分子崩解，產生汽化切割及電凝效應［8］。等離子電切治療尿道狹窄有以下幾大優點：（1）電極細小，可在狹窄的尿道內活動自如，可伸入狹窄部尿道內汽化瘢痕組織。（2）低溫切割，其表面溫度僅40 ℃～70 ℃，熱損傷小，可減少因熱損傷所致的瘢痕狹窄。（3）有效的汽化切割止血可減少誤切引致的假道形成。（4）等離子體切割面整齊，不易引致感染。（5）用生理鹽水作為工作介質，可避免因糖水外滲引起的組織水腫及組織粘連。（6）因熱穿透效應低，對尿道及尿道內口、膀胱頸刺激性小。

1.3.3 激光治療尿道狹窄 近幾年利用鈥激光治療尿道狹窄的報道逐漸增多。鈥激光是利用氬閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產生的脈沖式激光，其波長2140 mm，脈寬≤450 μm，瞬時功率可高10 kW［9］。鈥激光治療尿道狹窄的優點：由于其峰值功率可高達10 kW，因此，具有良好的止血效果，手術視野清楚；具有良好的穿透性及方向性，對周圍組織損傷甚微，可操作性較好，術后恢復快；切除創面新鮮，無焦痂，術后無瘢痕組織形成，復發率低。鈥激光治療尿道狹窄術后是否復發取決于術者的技術、經驗以及病例的選擇，如術中沒有把握好狹窄段瘢痕組織的切除方向，即未按尿道生理走行進行準確切割，或切除深度不夠，對于長度>3 cm長段尿道狹窄的患者行鈥激光切除，術后易復發。

綠激光治療男性尿道狹窄是近幾年開展的微創泌尿外科手術之一。由于它的波長為532 nm，光纖直徑0.15 nm，為綠色可見光，因此被人們稱為綠激光［10］。特點是：（1）能夠經光纖傳輸、能被氧化血紅蛋白大量吸收，而對水吸收甚微。（2）對組織的穿透深度為800 nm， 有極高的激光能量集中在非常表淺的組織層面上，使得在局部組織單位體積內的功率高，從而產生非常有效的組織汽化作用。（3）由于綠激光尚可在正常組織上產生很薄的凝固層，其擴展又限制在1～2 mm內，光凝效果產生很理想的止血效果。（4）由于其穿透性比鈥激光淺13倍，比電切淺20倍，其安全系數較大。（5）綠激光用于尿道狹窄，只要狹窄段尿道<2 cm，技術不失誤，其術后療效甚佳，尤其是治療前列腺電切術后的尿道狹窄效果更好，其手術成功率高達85.72%。綠激光治療尿道狹窄復發原因主要有以下三點：（1）外傷性尿道狹多伴有尿道錯位、感染及長段尿道狹窄，所以對外傷性尿道狹窄的治療效果較差。（2）尿道瘢痕組織較厚者。（3）綠激光汽化狹窄段衍射的激光也能將狹窄段前后之正常黏膜汽化，造成新的瘢痕，甚至較術前更長。

銩激光治療尿道狹窄，實驗證明波長為1.94 μm的激光被組織中水分吸收的程度最大，激光的波長越接近這一峰值，其對組織的熱損傷范圍就越小，銩激光的波長1.92 μm更接近于1.94 μm，它的熱損傷深度僅為100 μm。而鈥激光波長為2.12 μm大于1.94 μm，其熱損傷深度為400 μm，這顯示出銩激光應用于尿道狹窄治療的良好前景［11］。銩激光雖然有創傷小、操作安全、術后并發癥少等優點，但由于目前國內僅有為數不多的幾家醫院開展，有關此類文獻報道不多，缺乏大宗病例報告，其有效性和遠期療效尚有待觀察［12］。

1.3.4 懸浮離子刀治療尿道狹窄 懸浮離子刀電切技術是一種新型低溫切割技術，它的工作原理是：懸浮離子刀是其控制系統發出的懸浮離子能量通過懸浮工作電極與智能懸浮中性電極，形成一個懸浮電場，它把懸浮工作電極周的導體介質電離成橙色的環繞著懸浮工作電極的離子束，離子束高度聚焦了懸浮電場產生的懸浮能量，將懸浮工作電極接觸的需切除的組織的有機分子鍵斷裂，消融成小分子氣體，同時被沖洗液排掉，產生切割作用［13］。因鑻組織表面溫度低于70 ℃， 周圍組織無副損傷。其優點：（1）懸浮離子刀切割準確。（2）由于懸浮能量產生的焦耳和電磁波使有機分子斷裂、凝固等，止血效果較好，視野清楚、切割徹底。（3）沖洗液為蒸餾水，可有效避免糖水外滲產生的組織粘連和瘢痕形成。（4）因該技術可自動調節功率，適合不同病人的切割需求，很少誤切，無焦痂。（5）具有創傷小、術后并發癥少等優點，文獻報道其手術成功率高達91.7%。

1.3.5 超脈沖等離子治療尿道狹窄 超脈沖等離子汽化切割是泌尿外科腔鏡的第三代新設備［14］。特點是：（1）低溫(40 ℃～70 ℃)，熱損傷小，直視下點狀汽化組織準確安全。（2）不同于傳統的等離子的連續能量輸出，它在瘢痕組織和電極接觸后會被脈沖能量汽化，自動調整輸出功率至最佳汽化狀態。不產生器械粘連及組織焦痂。（3）它可導致血管蛋白變性凝固而封閉血管，使得視野非常清晰，尤其是切割至正常尿道組織時，有自我保護作用，可避免穿孔及海綿體損傷。（4）其療效頗佳，尤其是遠期療效，其1年治愈率在92.5%以上。該方法治療男性復雜性尿道狹窄前景較好。

1.4 多種腔內技術聯合應用治療尿道狹窄 由于長段尿道狹窄或閉鎖行單一的腔內技術治療的高復發率一直困擾著臨床醫師，近來，國內出現了利用多種腔內技術聯合治療尿道狹窄，取得滿意療效［15］。其中包括冷刀內切開以及斑馬導絲引導筋膜擴張器擴裂后加用電切、等離子刀、鈥激光等切除瘢痕組織。筆者采用自制導光尿道探子聯合輸尿管鏡及電切鏡治療男性創傷性尿道狹窄或閉鎖術后配合尿道擴張術，其遠期療效明顯優于單一腔內技術。

1.5 清潔間歇性自導尿（CIC） CIC在尿道擴張、尿道內切開、尿道瘢痕切除甚至尿道成形術后對維持尿道的通常是有效的治療方法，可以減少開放手術的機會［16］。

1.6 置入性支架 永久性支架一般為網狀支架，置入尿道后，被尿路上皮覆蓋，避免了金屬支架長期與尿液接觸致尿鹽結痂、結石形成、尿路感染等并發癥。網狀尿道支架在泌尿外科的應用始于1988年，Milroy等［17］報到用網狀尿道支架治療難治性、復發性尿道球部狹窄，效果良好。網狀尿道支架采用鎳鈦合金絲編制而成，具有良好的組織相容性，能在不同的溫度下改變其形態及彈性，它的彈性特點使其緊貼于尿道壁上，阻止其滑動移位，尿道黏膜可通過支架的網孔將其完全覆蓋。置入狹窄處可將狹窄的尿道擴寬，有效改善由于尿道狹窄引起的排尿梗阻癥狀。并發癥主要有：（1）尿失禁，主要由于定位不準，浸及尿道外括約肌，使括約肌失去作用。（2）支架移位或脫落。（3）支架腔內梗阻。（4）尿道感染及出血。臨時性尿道支架植入的目的是防止瘢痕收縮致尿道再狹窄，待局部穩定后取出尿道支架。

L-聚乳酸合成可降解內支架［18］，具有生物相容性好、降解時間可人為調控等優越性。支架螺旋型結構對尿道分泌物有引流作用，避免感染發生；其足夠的機械強度支撐尿道，起到導尿管引流尿液的作用，避免術后長期留置導尿管。

2 尿道開放手術

2.1 端-端吻合術 目前認為尿道端端吻合術主要適用于長度小于2 cm的球部尿道狹窄。該方法可通過會陰切口較完整切除狹窄部分。GURALNICK等［19］認為尿道端端吻合最適用于球部尿道狹窄在1 cm左右的情況，他們得出結論：術中切除狹窄尿道遠近兩端各l cm造成的2 cm尿道缺如完全可以由球部尿道的伸縮性來代償，且不引起陰莖勃起疼痛、陰莖彎曲等并發癥。Koraitim［20］回顧了155例后尿道狹窄行端端吻合的患者，認為這種手術最關鍵的3個原則是：完全切除疤痕組織；兩尿道斷端用健康的黏膜組織固定；無張力的吻合。MICHEI等對端端吻合的遠期效果進行了研究：回顧74例尿道狹窄長度在0.5～3 cm的患者。經過平均60個月的術后回訪發現，93%的患者無狹窄復發，且無手術相關并發癥。分析認為手術成功相關的因素是對患者的選擇，患者的尿道狹窄情況須符合以下條件：狹窄長度必須在2 cm以內，狹窄部位必須位于球部尿道。過長的狹窄長度和位于懸垂部尿道的狹窄因可能引起陰莖彎曲而療效較差。因此他們認為所有位于尿道球部、狹窄長度小于2 cm的患者都可以行尿道端端吻合術，并可以達到近100%的成功率。后尿道狹窄采用切除吻合術比較困難，狹窄位置越高，范圍越廣，困難越大。主要原因是手術野范圍狹小，顯露不佳，進針不易，操作不便；其次是易損傷靜脈叢造成大出血或誤傷直腸。多年來，許多學者為改進后尿道狹窄段切除吻合術進行著不懈的努力，歸納起來，有以下三個方面的改進：一是手術途徑的改進；二是吻合技術（包括縫針）的改進；三是手術器械的改進。

2.2 替代成形術

2.2.1 自體組織尿道替代成形術 目前在臨床上使用的自體組織替代物有包皮內板、帶蒂陰莖或陰囊皮瓣、游離膀胱黏膜、口腔黏膜和最近開始應用的結腸黏膜、舌黏膜、帶蒂結腸和回腸段。陰莖或陰囊皮膚帶蒂皮瓣最早應用于臨床，但存在一些缺點：陰莖皮膚麻木或感覺減退、術后陰莖成角或扭轉畸形、性功能障礙發病率較高；陰囊皮膚移植段尿道內易出現毛發生成、表皮脫落、角化過度，憩室發生率較高等，已逐漸被棄用。近來口腔黏膜替代尿道成形術的報道越來越多。DUBEY等認為口腔黏膜具有其獨特的組織學特點：上皮層較厚、富含彈性纖維、固有層堅韌、組織彈性好、抗感染能力強、適合在較濕的環境中存活且容易采集、沒有疤痕形成等，使其逐漸成為理想的尿道成形術的替代物。ALSIKAF等［21］認為陰莖皮膚和口腔黏膜均是尿道成形術的理想替代材料。口腔黏膜及陰莖皮膚取材有限，因此，對長段和有明顯疤痕組織形成的復雜性尿道狹窄需要尋求一種新的替代材料。結腸黏膜具有材源豐富、剝離容易等特點而被一些臨床醫生采用。徐月敏等［22］通過對犬進行結腸黏膜代尿道的動物實驗，證實結腸黏膜可取代尿道黏膜，而不破壞尿道的功能，在以后的臨床研究中也證明這是一種切實可用的方法［23］。Aggarwal等［24］采用帶蒂闌尾對2例早期行尿道端端吻合術失敗后的尿道狹窄患者行尿道成形術，術中闌尾連同本身血管蒂游離后移到會陰部，闌尾近端與前列腺尿道部吻合，闌尾遠端與遠端尿道吻合，經過1～3年的術后隨訪均獲得滿意的療效。Bsles等［25］對2例超長段伴有嚴重疤痕組織形成的前尿道狹窄患者施行帶蒂空腸前尿道成形術，術后短期隨訪兩名患者新的尿道功能均良好。

2.2.2 組織工程尿道替代成形術 組織工程技術的發展為臨床工作者提供了尿道替代物的更多選擇。生物支架材料的主要作用是提供物理強度和張力，為種子細胞的附著、生長、增值和新陳代謝提供三維空間。包括人工聚合材料和天然生物材料。Silva等［26］應用合成材料部分或全部替代男性尿道，并發癥高應用有限。天然生物材料為正常組織的細胞外高分子物質，對細胞的粘附具有優勢，但缺乏物理強度，理想的三維支架需在成型后加硅膠管等內支撐。Pariente等［27］比較天然生物材料與人工聚合材料后認為，天然材料生物相容性好對尿路上皮細胞有潛在的生物識別優勢。但現在有下列問題仍未解決：沒有理想的細胞外基質替代物、替代組織完全替代病損組織功能、再血管化等，目前應用有限。

創傷性尿道狹窄治療的方法眾多，療效與多種因素有關。目前大多數學者認為：（1）對于2 cm以內的尿道狹窄、尿道閉鎖應首選適當的腔內治療。（2）CIC在尿道擴張、尿道內切開、尿道瘢痕切除甚至尿道成形術后對維持尿道的通暢是有效的治療方法。（3）多鏡聯合治療尿道狹窄、瘢痕清除，術后配合尿道擴張或CIC，其遠期療效明顯優于單一腔內技術。（4）對復雜性尿道狹窄目前認為開放性手術仍然是治療的主要方法，腔內技術效果差，性價比也差。（5）尿道支架尚未列為尿道狹窄的常規治療方法。（6）組織生物工程技術的發展，各種新型材料方興未艾，但應用有限，遠期治療效果有待進一步觀察。

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