L型鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端干骺端骨折的臨床觀察

【摘要】目的 探討脛骨遠端前外側L型鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端干骺端骨折臨床效果。方法 回顧分析2008年1月～2010年3月24例脛骨遠端干骺端骨折患者的臨床資料，其中骨折部位距離脛骨遠端關節面的平均長度為13 mm，AO/ASIF分類:A1型3例，A2型5例，A3型8例，B1型3例，C1型4例，C3型1例，采用脛骨遠端L型鎖定加壓鋼板內固定手術治療。結果 24例獲得隨訪，平均隨訪11.3個月，骨折均獲愈合，臨床愈合時間2.5～5個月，根據Johner-Wruhs評分標準，良12例，好10例，中2例，無差評病例。結論 脛骨遠端前外側L型鎖定加壓鋼板設計合理，固定效果良好。

【關鍵詞】脛骨遠端骨折；鎖定加壓鋼板；內固定

筆者所在醫院采用脛骨遠端前外側L型鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折24例，獲得較好的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者24例，男17例，女7例；左側9例，右側15例；年齡23～62歲，平均36.5歲；致傷原因：交通事故傷1例，重物砸傷9例，高處墜落傷3例，摔傷1例；開放傷7例，閉合性傷17例；根據AO分型:A1型3例，A2型5例，A3型8例，B1型3例，C1型4例，C3型1例。所有病例均急診手術治療，手術時間傷后1～3 h，平均傷后2.5 h進行手術。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，對合并有腓骨骨折者取腓骨后外側縱行切口，顯露露骨折端，復位后用重建鋼板或腓骨遠端解剖鋼板內固定，恢復腓骨長度。脛骨遠端骨折采用脛骨前外側切口，遠端弧向內踝，以方便充分顯露踝穴，亦方便鋼板的植入。兩切口之間必須有7 cm以上的距離以保證皮膚橋的血供。為預防皮膚壞死，切皮時可直達骨質，并在骨膜下分離軟組織，輕柔的剝離牽開。盡可能的有限剝離骨膜，充分顯露骨折端后，如果骨折粉碎，可用克氏針臨時固定，再利用間接復位方法使骨折復位。如為關節內骨折，可經前內側探查關節面復位情況，要求關節面平整，必要時需植骨。將鋼板置于脛骨前外側，使鋼板與脛骨遠端前外側貼附，透視下確定骨折無移位且該螺釘位置合適未進入踝關節，然后分別置入遠端鎖定螺釘，透視骨折復位良好，各螺釘位置好后，關閉切口。切口處置1～2枚橡皮引流條引流，對腫脹較明顯的病例做小切口減張。其中1例因軟組織挫裂傷較重，徹底清創后，先行外固定支架固定，二期行L型鎖定鋼板固定、植骨，并行皮瓣轉移覆蓋創面。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素5～7 d預防感染。抬高患肢并應用甘露醇3～5 d以利消腫。術后即可行踝、膝關節不負重功能鍛煉。術后6～8周根據X線片提示骨痂生長情況逐步開始患肢負重功能鍛煉。

2 結果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均11.3個月。本組骨折均愈合，骨性愈合時間2.5～5個月，平均愈合時間3.5個月，完全負重時間12～20周（平均13.8周）。無復位丟失、無內固定松動、斷裂。1例因挫傷術后早期出現皮膚紅熱改變并少量滲出，予以換藥、理療等對癥處理后好轉，其余患者僅在術后出現短暫的軟組織腫脹，未出現傷口感染或皮膚壞死，無骨折延遲愈合或畸形愈合發生。踝關節功能恢復情況按Johner-Wruhs法分級：優12例，良10例，中2例，優良率為91.7%。典型病例1例，因車禍傷致脛骨遠端并腓骨下段骨折，AO分型A3，術后踝關節功能優。

3 討論

脛骨遠端干骺端骨折往往由于較強的暴力所致，常伴有粉碎性骨折，嚴重的軟組織損傷，且骨折接近或累及關節面，臨床處理比較困難，易發生軟組織壞死、骨感染、骨外露等，給臨床治療帶來很多困難，因此，固定方法的選擇是決定預后的關鍵。由于其解剖特征限制了髓內固定系統的應用，外固定器固定既有針道感染問題又嚴重影響踝關節的功能，鋼板固定成為治療脛骨遠端骨折的金標準［1］。

近年來，脛骨遠端鎖定加壓鋼板得到了廣泛的應用，并取得了較好的臨床效果［2］。但對于脛骨遠端干骺端骨折往往出現固定困難的情況，如外側鎖定加壓鋼板固定時，遠折端僅能以1～2枚螺釘固定，不能很好的穩定骨折端。內側鎖定鋼板，常引起的內踝處不適和疼痛，8%～66%患者需要植入物去除［3，4］。筆者采用脛骨遠端前外側L型鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端干骺端骨折，相對上述鋼板有很多優越性。脛骨遠端鎖定加壓鋼板設計合理，利用脛骨嵴在手中下段開始向內踝方向移行，脛骨橫斷面從三角形轉變為四邊形特點，使鋼板中遠部能與脛骨外形相適應，確保與骨相貼附，鋼板近端貼附于外側，遠端逐漸延伸為橫行貼服于脛骨遠端前外側面和前面，不影響遠端外側深面肌腱神經血管。有助于減少接骨板突出和軟組織損傷，從而一定程度上降低軟組織的張力，使軟組織更容易閉合。鋼板可直達踝關節的上緣，可牢固固定遠端小骨塊，很少需要術中塑形，使嚴重的粉碎性骨折復位變得簡單。鋼板遠端橫行走向的3孔應用3.5鎖定螺釘固定，堅強可靠。同時，由于干骺端骨質單薄，筆者使用雙皮質鎖定螺釘提高了錨定力和抗扭轉強度［5］。

對于較短的脛骨遠端干骺端骨折塊，使用常用的脛骨遠端鎖定接骨板有時不能對遠端骨折塊提供預想的固定效果，而脛骨遠端前外側L型鎖定鋼板能夠提供鎖定螺釘放置的多方向多角度的選擇，這保證了關節周圍骨折塊最大限度的固定，從而使較短的脛骨遠端干骺端骨折塊獲得更好的固定強度和穩定［6］。

此外，脛骨遠端前外側L型鎖定加壓鋼板可以提供多角度鎖定螺釘固定，即使在非常短的關節部位的骨折塊或干骺端粉碎性骨折，也可以提供高強度的成角和軸向穩定性，遠端前臂部分能夠額外固定脛骨遠端的前面或者后面的骨塊以及一些冠狀面骨折塊。應用脛骨遠端內側放置的鎖定接骨板固定冠狀面骨折是比較困難的，因此，需要其他的植入物的輔助固定，而這些額外的植入物反而有可能妨礙鎖定螺釘按照原來固定的角度擰入。鋼板固定后不能支持患者早期負重，但能滿足踝關節的早期活動，最大限度地恢復關節功能。所以，脛骨遠端前外側L型鎖定加壓鋼板是治療脛骨遠端干骺端骨折的一個合理的選擇。

參 考 文 獻

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