膽總管切開術一期縫合與T管引流的對比研究

【摘要】目的 對比分析腹腔鏡膽總管切開探查取石術后一期縫合膽總管與置“T”管引流的療效。方法 回顧分析筆者所在醫院63例膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管切開探查取石術的臨床資料，其中一期縫合32例，T管引流31例。比較兩組的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及手術并發癥發生率。結果 兩組患者手術時間、并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。一期縫合組的術后住院時間、術后恢復工作時間均短于“T”管引流組，住院費用低于引流組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在嚴格掌握一期縫合適應證的條件下，腹腔鏡膽總管切開探查后一期縫合較“T”管引流療效更好。

【關鍵詞】腹腔鏡檢查；膽總管結石；一期縫合；“T”管引流

微創時代下，腹腔鏡膽總管切開探查術(LCBDE)治療膽管結石日益成熟，腹腔鏡膽囊切除術已經取代了經過百年實踐考驗的傳統開腹膽囊切除術，成為治療膽囊良性疾病的新標準［1］。在腹腔鏡膽囊切除術的病例中，約有8％～15％合并有膽總管結石，特別是高齡患者膽囊結石合并有膽總管結石的比例更高。然而，膽總管切開取石后是否必須放置T管，一直存在爭議［2］。為此，本文回顧了筆者所在醫院2006年5月～2011年5月成功實施LCBDE 63例的臨床資料，探討了膽管一期縫合在LCBDE中的可行性及適應證，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例患者中男30例，女33例，年齡31～67歲，平均(47.3±8.4)歲，一期縫合組32例，T管引流組31例。所有患者均有不同程度的右上腹痛，入院時41例黃疸，17例有發熱史，5例有胰腺炎史。所有患者均無上腹部手術史及急性化膿性膽管炎的臨床表現。術前均經彩超、MRCP檢查示不同程度的膽總管擴張、膽總管結石，其中4l例合并膽囊結石。兩組患者在年齡、性別、術前膽紅素水平、膽總管直徑方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用氣管插管全麻，常規先行腹腔鏡膽囊切除術(LC)［2］。用電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，根據解剖標志辨認膽總管或從右側5 mm套管放入穿刺針，穿刺膽總管抽出膽汁以確認膽總管。以彎剪或電凝鉤沿穿刺孔縱向切開總膽管前壁1.0～1.5 cm，選擇在膽囊管與膽總管交匯處上方0.3 cm至下方0.8 cm的無血管區切開膽總管前壁，直視下將上下端結石輕輕擠入切口。

縫合組一期縫合膽總管。對腹腔鏡膽道探查后，符合一期縫合條件的可以采取以下方法縫合，用4-0或5-0無損傷可吸收縫合線對準膽總管切口，可以采用間斷縫合法、“8”字縫合或連續扣鎖縫合法均可，針距及邊距以1.0～1.5 mm為妥，做三重外科結，必須嚴密縫合，針距疏密一致，收緊縫線力度適當。

引流組選擇與膽總管直徑相適應的“T”形管，如嵌頓石大應放粗“T”形管，二橫臂剪斷2.0～2.5 mm，剖開剪細。經劍突下套針孔放入腹腔內，在腹腔鏡下用尖鉗夾住一橫臂，用另一鉗提起膽管切口，將一橫臂向膽管下端放入“T”形管，將直臂順勢推入，直到另一橫臂也順著滑入膽管內時，再輕輕撥直橫臂使上端橫臂滑入膽管上端，安放平直，適當上下松動，以免扭曲或折疊。做結以顯微外科鉗子做結法，以外科三重結為妥。縫合完畢后，輕輕牽拉“T”形管直臂不易滑出，無膽汁滲漏。

2 結果

兩組患者手術時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。一期縫合組的術后住院時間、術后恢復工作時間均短于“T”管引流組，住院費用低于引流組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽總管切開探查后安放“T”形管引流與膽總管一期縫合的比較如下。

3.1 安放“T”形管 常規開腹膽總管切開探查術中要用不同型號膽道探子探查膽管下端的通暢情況，加上用取石鉗取石等都對膽管有明顯的機械刺激，術后必然伴有膽管水腫，特別是十二指腸乳頭的水腫，故對于術中取凈結石的患者，其安放“T”形管的目的主要是在乳頭水腫時引流膽汁，減低膽管壓力，防止或減輕膽瘺，雖然“T”形管有術后丟失膽汁液、延長住院及術后恢復時間、給患者帶來不便和一些并發癥發生，也偶見一期縫合成功的報道，但仍然無法改變膽總管切開探查后放置“T”形管的經典手術方法［3］。

3.2 一期縫合膽道的適應證 一期縫合膽道的適應證有：（1）膽總管較粗，直徑大于1 cm。（2）肝內膽管無異常者。（3）腹腔鏡探查陰性或結石已取盡（所取結石與術前B超、ERCP等方法相吻合）。（4）膽道無明顯炎癥。（5）膽道下段通暢無狹窄，并能順利通過膽道鏡進入十二指腸，可以一期縫合膽管。

本研究結果表明，腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，體現了微創外科技術的優越性，治療合適的膽囊結石繼發膽總管結石患者是安全可行的，值得臨床上推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 韓威，張忠濤，李建設，等.腹腔鏡聯合術中膽道鏡經膽囊管膽道探查取石技巧(附292例分析).中國實用外科雜志，2010，30(3)：200-202.

［2］ 賀為人，馬明坤，彭祥玉.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石膽總管一期縫合60例分析.肝膽胰外科雜志，2003，15(1)：33.

［3］ 索運生，徐琳，陳安平，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告.中國微創外科雜志，2008，8(10)：942.