肝動(dòng)脈變異的解剖學(xué)及DSA對(duì)比研究

【摘要】目的 探討肝動(dòng)脈解剖變異的種類(lèi)及分型，為臨床肝介入提供解剖學(xué)資料。方法 通過(guò)對(duì)30例成人尸體肝動(dòng)脈的解剖觀察，以及200例門(mén)診及住院肝介入診療患者的肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影圖像的觀察，并對(duì)兩組的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 尸體解剖組：30例解剖標(biāo)本中，典型分布的肝動(dòng)脈占17例，占56.7%。變異的肝動(dòng)脈13例，占43.3%，其中男10例，女3例。數(shù)字減影血管造影組：200例數(shù)字減影血管造影圖像中發(fā)現(xiàn)典型分布的肝動(dòng)脈的有127例，占63.5%；有肝動(dòng)脈變異的有73例，占36.5%，其中男64例，女9例。結(jié)論 通過(guò)分析肝動(dòng)脈變異的來(lái)源，將肝動(dòng)脈的來(lái)源分為四型：腹腔干供血型、胃左動(dòng)脈供血型、腸系膜上動(dòng)脈供血型和其他動(dòng)脈供血型。

【關(guān)鍵詞】肝動(dòng)脈；解剖學(xué)；數(shù)字減影血管造影（DSA）

肝動(dòng)脈解剖變異普遍存在，在臨床工作中特別是在肝介入診療中的數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像中占近三分之一比例，在臨床應(yīng)用中，特別是肝介入診療工作中對(duì)肝動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈的特別依賴，而相關(guān)的報(bào)道繁多，但結(jié)果均不盡相同，有的差異較大［1～7］，故對(duì)肝動(dòng)脈的解剖變異作了一些基礎(chǔ)解剖和肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管成像(DSA)方面的對(duì)照相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝動(dòng)脈尸體解剖組：選擇10%福爾馬林固定的標(biāo)本30例，其中男19例，女11例。肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影組：選擇2000～2010年門(mén)診和住院肝介入診療患者200例（資料庫(kù)超過(guò)1000例），其中男171例，女29例，年齡26～82歲。

1.2 方法 肝動(dòng)脈尸體解剖組：打開(kāi)腹前壁，先解剖出腹腔動(dòng)脈及其分支，進(jìn)而找出肝固有動(dòng)脈及其分支。對(duì)變異的肝動(dòng)脈也分別解剖出起始動(dòng)脈，在解剖至入肝部位。充分暴露后采用SONY DSC-F 717相機(jī)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行攝影。肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影組：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，必須作碘過(guò)敏試驗(yàn)，必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜劑，禁食、禁水、備皮，碘伏局部消毒和利多卡因局部麻醉。術(shù)者均采用Sedinger血管穿刺技術(shù)，取患者一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方1～2 cm的范圍內(nèi)，先行局麻，在動(dòng)脈搏動(dòng)上方，做皮膚小切口，鈍性分離皮下組織，穿刺針以約45°角進(jìn)針，穿刺成功后，放置導(dǎo)管鞘，引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放置于腹腔干，注射仙靈公司生產(chǎn)商品名“優(yōu)維顯”的非離子型和國(guó)產(chǎn)離子型常規(guī)對(duì)比劑76%泛影葡胺等，采用意大利SIAS型數(shù)字減影機(jī)對(duì)肝固有動(dòng)脈分別造影。數(shù)字減影血管成像（圖像后處理）從獲取的數(shù)字減影動(dòng)態(tài)資料中，選取有價(jià)值的保存成像。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈尸體解剖組解剖變異結(jié)果 30例解剖標(biāo)本中，典型分布的肝動(dòng)脈占17例，占56.7%，即肝左右動(dòng)脈均發(fā)自肝固有動(dòng)脈。變異的肝動(dòng)脈13例，占43.3%，其中男占10例，女占3例。在13例變異的標(biāo)本中，7例除有肝固有動(dòng)脈發(fā)出的肝動(dòng)脈外，還有來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的副肝右動(dòng)脈；1例腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出取代性肝動(dòng)脈。5例還有來(lái)自胃左動(dòng)脈發(fā)出的副肝左動(dòng)脈。

2.2 肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影組解剖變異結(jié)果 200例數(shù)字減影血管造影圖像中發(fā)現(xiàn)典型分布的肝動(dòng)脈，即肝左右動(dòng)脈均發(fā)自肝總動(dòng)脈干的有127例，占63.5%。有肝動(dòng)脈變異的有73例，占36.5%，其中男占64例，女占9例。在73例變異的病例中，有58例變異肝動(dòng)脈來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈，其中41例除有肝固有動(dòng)脈發(fā)出典型的肝動(dòng)脈外，還有腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出副肝右動(dòng)脈；14例有肝固有動(dòng)脈發(fā)出肝左、肝中動(dòng)脈，而取代性肝右動(dòng)脈來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈；3例肝總動(dòng)脈全部由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出。10例肝固有動(dòng)脈發(fā)出肝右動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈由胃左動(dòng)脈發(fā)出。2例除肝固有動(dòng)脈發(fā)出肝左右動(dòng)脈外，還從胃左動(dòng)脈發(fā)出副肝左動(dòng)脈。2例肝動(dòng)脈直接發(fā)自腹主動(dòng)脈。1例除有肝固有動(dòng)脈發(fā)出典型的肝動(dòng)脈外，同時(shí)有腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出副肝右動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈發(fā)出副肝左動(dòng)脈。

3 討論

肝動(dòng)脈（HA）的解剖變異與腹腔干（CA）的解剖變異密切相關(guān)，主要包括下列三方面：（1）肝動(dòng)脈血供的來(lái)源異常。（2）肝內(nèi)肝動(dòng)脈及其分支的異常。（3）肝動(dòng)脈的側(cè)支供血。

3.1 肝動(dòng)脈血供的異常來(lái)源是泛指除腹腔干（CA）發(fā)出的肝動(dòng)脈（HA）正常血供以外的肝膽系統(tǒng)部分（如一個(gè)肝葉）的腹腔發(fā)出的肝動(dòng)脈正常血供時(shí)，則稱之為取代性（replaced）肝動(dòng)脈；當(dāng)其作為部分肝臟（如一個(gè)肝葉）的腹腔干（CA）發(fā)出的肝動(dòng)脈（HA）正常血供之補(bǔ)充供血時(shí)，則稱之為副（accessory）肝動(dòng)脈。取代性或副肝動(dòng)脈常源自腸系膜上動(dòng)脈者（SMA）或胃左動(dòng)脈(LGA)。根據(jù)Michels 1955年對(duì)200例尸體解剖的肝動(dòng)脈變異分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可將肝膽系統(tǒng)的動(dòng)脈血供分為下列三大組：（1）完全由CA干發(fā)出的HA（CA-HA）作正常供血（55%），即見(jiàn)于略超過(guò)半數(shù)的個(gè)體。（2）全部CA-HA的血供被來(lái)自SMA的HA（SMA-HA）所取代（4.5%），或其部分CA-HA血供被SMA-HA所取代或補(bǔ)充（22%），共占26.5%。（3）全部CA-HA血供被來(lái)自LGA的HA（LGA-HA）所取代（0.5%），其部分CA-HA血供被LGA-HA所取代或補(bǔ)充（22%），共占22.5%。如將第2、3組相加，共占49%，也即近半數(shù)個(gè)體除CA-HA供血外，還可以有SMA-HA/LGA-HA的供血。

3.2 肝內(nèi)肝動(dòng)脈及其分支的變異

3.2.1 肝左動(dòng)脈（LHA） 肝左動(dòng)脈起自肝固有動(dòng)脈（PHA）者，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)自70.54%～90%不等，起自肝總動(dòng)脈(CHA)的為自10%～18.75%。迷走替代性肝左動(dòng)脈的出現(xiàn)就為10.71%～14%，迷走肝左動(dòng)脈者是1%～25%；兩種動(dòng)脈均以自胃左動(dòng)脈發(fā)起的為數(shù)最多，前一種為5.36%～10%，后一種是8%～13.4%，其它起始動(dòng)脈包括胃右動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及腹腔干等。

左半肝切除時(shí)，應(yīng)切斷供應(yīng)左半肝的全部動(dòng)脈，否則達(dá)不到止血目的。值得一提的是，肝左動(dòng)脈入肝前可能供應(yīng)其它器官或肝部其它部分，這些肝外支有胃右動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈、副胃左動(dòng)脈以及膈下動(dòng)脈。因此，處理肝左動(dòng)脈也宜慎重。有關(guān)取代性或副LHA已如前述。

3.2.2 肝中動(dòng)脈（MHA） 肝中動(dòng)脈常發(fā)自RHA和LHA，Michels 200例尸解中，MHA發(fā)自RHA或LHA各占45%。其余10%的MHA，可與RHA、LHA同時(shí)由PHA發(fā)出，或發(fā)自CHA，甚至可作為CA的直分支（如前述），亦可發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈等，有時(shí)MHA缺如，肝中動(dòng)脈也可自迷走替代性肝左動(dòng)脈發(fā)出。

肝中動(dòng)脈的起始和分布在半肝切除中應(yīng)予注意。肝中動(dòng)脈自肝右動(dòng)脈分出，右半肝切除時(shí)就在肝中動(dòng)脈分出點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎肝右動(dòng)脈。如果肝中動(dòng)脈發(fā)自其它動(dòng)脈，但供應(yīng)右前葉，則此肝中動(dòng)脈也應(yīng)結(jié)扎。作半肝切附近時(shí)，多數(shù)要結(jié)扎肝左和肝中動(dòng)脈，但若肝中動(dòng)脈的分布區(qū)是右前葉，則這一肝中動(dòng)脈應(yīng)予保留。

3.2.3 肝右動(dòng)脈（RHA） 肝右動(dòng)脈為肝固有動(dòng)脈分支者，國(guó)內(nèi)報(bào)告自70.54%～92%不等，發(fā)自肝總動(dòng)脈的為3%～16.96%。起自其它動(dòng)脈的迷走肝右動(dòng)脈占8%～20.5%，包括迷走替代性肝右動(dòng)脈和迷走副肝右動(dòng)脈，前者占10%～15.8%，后者為4%～8.93%，可見(jiàn)，迷走肝右動(dòng)脈中，替代性的遠(yuǎn)較副肝動(dòng)脈為多。迷走替代性肝右動(dòng)脈近乎半數(shù)由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出，其余的可自胃十二指腸動(dòng)脈、腹腔干、胰十二指腸上后動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈發(fā)出。迷走副肝右動(dòng)脈的起始動(dòng)脈多為肝左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。

3.3 肝動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán) Michels 200例尸解中，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈在肝內(nèi)和肝外存在著許多吻合途徑，包括：肝動(dòng)脈（RHA、LHA、MHA）分支間，肝動(dòng)脈和異常肝動(dòng)脈間，肝動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈、十二指腸上動(dòng)脈、十二指腸后動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈之間，以及肝動(dòng)脈終末支在肝包膜下，臍靜脈窩或門(mén)靜脈裂隙處的吻合。

綜合上述研究資料表明，無(wú)論在肝動(dòng)脈基礎(chǔ)解剖研究中，還是在臨床肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影中，肝動(dòng)脈解剖變異占有相當(dāng)高的比例，而且其變異的類(lèi)型相當(dāng)繁雜，這就對(duì)施行肝介入診療醫(yī)務(wù)工作者提出了挑戰(zhàn)。實(shí)際工作中，總有一部分患者施行肝介入診療后，效果不甚理想［8，9］，究其原因，除了疾病本身性質(zhì)不同的客觀因素，其他因素諸如手術(shù)方法、用藥等大都大同小異，因此，對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異知識(shí)缺乏，可能是其中相當(dāng)重要的原因。

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