心臟起搏器更換術后3年發生感染性心內膜炎成功治愈1例

1 病例介紹

患者，男，77歲，1997年因病竇綜合征，安裝心臟VVI型永久起搏器，安全使用7年，期間又患慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺心病，高血壓3級，冠心病，腦外傷并繼發癲癇等多種疾病，長期服用平喘、降壓及抗癲癇等藥物。 2004年11月16日因電池耗竭行VVI起搏器更換術，手術順利，術后傷口一期愈合7 d出院。2008年4月因寒戰、發熱、咳嗽、咳痰1周入院，經抗感染等治療，咳嗽、咳痰好轉，但寒戰、發熱時好時壞，體溫最高達39.8 ℃，持續約1個月，后心臟超聲見電極與右心室接觸處有贅生物，血培養為草綠色鏈球菌，診斷感染性心內膜炎，予中西醫結合藥物治療3周后，寒戰、發熱發作次數減少，每次發作持續數小時可自行好轉而出院。后長期口服中草藥治療，每月寒戰、發熱發作1～2次，2009年1月出現起搏器囊袋膨隆，為2～3 cm囊性包塊，局部無紅腫，予硫酸鎂多次熱敷，曾有好轉，包塊消失。2009年2月3日再次因咳痰、喘、發熱入院，經抗感染對癥治療全身癥狀好轉，但皮囊再次隆起并破潰，即刻予以皮囊局部徹底清創、嚴格消毒，術后傷口愈合尚可，術后第18 d皮囊再次破潰，考慮患者皮囊內起搏器電極嚴重感染，又存在感染性心內膜炎，患者老年體弱，有嚴重肺氣腫等多種疾病，拔除電極困難，故在左側重新植入起搏器后將右側原有起搏器取出，右側皮囊徹底清創縫合，術后應用抗生素，皮囊愈合良好。術后第19 d，右側皮囊再次出現囊狀隆起，局部穿刺為膿性分泌物，分泌物培養陰性（考慮與長期應用抗菌素有關）。予床邊切開，牽拉電極，明確電極與心肌接觸牢固，在X線透視下，確定皮囊內局部電極位置固定良好，新電極與舊電極有距離，局部徹底清創引流，每日換藥1次，約10 d原感染囊袋愈合。期間患者間斷發熱，體溫38 ℃～40 ℃，血常規：白細胞最高達31.39×109/L，中性粒細胞26.74×109/L，血色素最低至68 g/L，紅細胞2.7×1012/L，血小板最低至27×109/L，此次發病持續抗感染治療約5周，曾應用亞胺培南等抗生素聯合抗感染治療，治愈出院，出院前20 d體溫正常。出院時，血常規：白細胞8.15×109/L，中性粒細胞6.02×109/L，血色素91 g/L，紅細胞3.57×1012/L，血小板260×109/L。隨訪18個月，患者無不適。

2 討論

起搏系統感染多為局部感染，嚴重時出現感染性心內膜炎。局部感染分為起搏器囊袋感染和電極殘端感染，起搏器囊袋感染指局部傷口不愈合或愈合后破潰，電極殘端感染指清創后仍殘留電極，局部有炎癥表現和/或滲液流膿。如果安裝起搏器的患者有感染表現，心臟超聲發現電極或瓣膜上有贅生物，或者滿足Duke感染性心內膜炎指標時可以確診為起搏器相關感染性心內膜炎［1］。難治性感染指（1）經清創術后復發，經久不愈；（2）心腔內感染；（3）合并其他并發癥。

起搏系統感染較少見，據統計發生率為0.5%～2%，并發敗血癥或感染性心內膜炎的機率為感染患者的2%，但起搏器感染性心內膜炎是一種嚴重并發癥，一旦發生，死亡率可達10%～30%［2，3］。

起搏器相關感染主要來自兩個方面，一是安裝起搏器時局部傷口細菌存留，與手術操作時間長短及術者的無菌技術有關［4］，一旦囊袋部位感染，起搏器囊袋處細菌可沿電極擴散至心內膜和電極尖端。另一可能感染來源是與囊袋相關或無關的一過性菌血癥沿起搏導線種植。最常見的起搏系統感染是囊袋感染，感染病原菌多為葡萄球菌與棒狀菌屬，遠處感染灶的血源性種植多見于晚期感染，與金葡菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及真菌的感染有關［5］。術者的經驗、手術時間及再次手術是潛在的危險因素［6］。該病例術后3年并發感染的原因有：（1）更換術時，局部瘢痕組織營養差，較易感染。（2）患者存在多種慢性疾病，長期應用激素類平喘藥物，較易引起遠處感染灶的血源性種植。

筆者認為，對于起搏系統局部感染后出現全身感染表現的患者，需考慮到心內膜炎的可能性，應及早行血培養和經食管超聲心動圖檢查。只要血培養陽性且電極上存在贅生物，就可以診斷為起搏器相關性感染性心內膜炎［7］。

完全去除起搏系統是治療起搏器相關感染的最有效和最根本的方法，它符合治療外科感染的“去除異物，通暢引流”處理原則。因此，一旦起搏器相關感染診斷明確，應盡早完全去除起搏器及電極。徹底、正確的清創，去除起搏器及感染電極是治療難治性起搏器相關感染的關鍵，對于確實不能經局部傷口撥除的電極要考慮外科手術。該例患者電極有細菌贅生物，拔管可能造成細菌擴散，細菌栓子脫落造成腦栓塞或擴展至全身。若開胸在直視下取電極，因患者高齡，慢阻肺，呼吸功能不全，手術創傷大，術后可能造成多臟器功能衰竭，預后更差。基于上述原因，我們采用局部徹底清創，全身有效抗感染的治療方法。

適當的抗菌療法是治療右心感染性心內膜炎的主要方法。在感染性心內膜炎的治療上，多數文獻主張術后應用抗菌素4～6周［8］。筆者認為，提高對本病的警惕性，爭取早期診治，是內科治療的關鍵。該病例成功治愈的經驗有：（1）囊袋感染破潰后，局部嚴格徹底清創，剝離電極絕緣層后固定電極，放置引流條，早期未縫合創面，每日碘伏局部換藥，約10 d，囊袋由內向外逐漸生出肉芽組織后愈合。（2）嚴格正規靜脈應用抗菌素，先選用碳青霉烯類抗生素亞胺培南，此類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，對多重耐藥或產β-內酰胺酶菌株亦有良好抗菌作用，應用2周后更換為第三代頭孢菌素類藥物頭孢他啶（對革蘭陰性菌作用突出）并聯合第三代喹諾酮類藥物（對鏈球菌具有較好的抗菌作用）加替沙星，體溫正常后持續應用20 d，復查血象正常后停藥。

起搏器相關感染關鍵在于預防。應當把握如下環節：（1）嚴格無菌操作，手術精細，減少出血及組織損傷；（2）圍術期正確預防性應用抗生素；（3）二次更換起搏器的患者要積極預防感染，若仍應用原起搏器則應嚴格消毒后再植入；（4）嚴格把握起搏器植入指征，減少不必要植入。

參 考 文 獻

［1］ Sohail MR， Uslan DZ. Khan AH. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clinic Proceedings，2008，83(1):46.

［2］ Mela T， McGovern BA. Garan H Long-term infection rates associated with the pectoral versus abdominal approach to cardioverter-defibrillator implants. Am J Cordial， 2001， 88:750.

［3］ Meune C， Arnal C. Hermand C Infective endocarditis related to pacemaker leads. A review. Ann Med Interne(Paris)， 2000，151(6):456.

［4］ 劉華芬，王曉紅，向晉濤.與起搏器有關的并發癥案例報道10年回顧分析.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(4):370.

［5］ Baddour LM， Bettmann MA. Bolger AF Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation， 2003，108:2015.

［6］ Da Costa A， Kirkorian G. Isaaz K Secondary infections after pacemaker implantation. Rev Med Inteme， 2000，21(3):256.

［7］ Kerut EK， Hanawalt C. Everson CT Role of the echocardiography laboratory in diagnosis and management of pacemaker and implantable cardiac defibrillator infection. Echocardiography， 2007，24(9):1008.

［8］ Utili R， Durante-Mangoni E， Tripodi MF. Infection of intravascular prostheses: How to treat other than surgery. Int J Antimicrob Agents， 2007，30(Suppl 1):42.