中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的實(shí)踐障礙與政策選擇

摘 要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)對(duì)勞動(dòng)力市場(chǎng)的不斷完善以及勞動(dòng)者合法的社會(huì)保障權(quán)益的維護(hù)有重要意義。首先對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)進(jìn)行了理論界定，并對(duì)其轉(zhuǎn)移接續(xù)中的實(shí)踐障礙進(jìn)行了重點(diǎn)分析，最后提出了要改革現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、提高統(tǒng)籌層次、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保等政策建議。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；轉(zhuǎn)移接續(xù)；實(shí)踐障礙；政策選擇

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.613 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2011）33-0042-04

引言

經(jīng)過(guò)二十多年的社會(huì)保障改革與發(fā)展，中國(guó)目前已初步建成與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的新的社會(huì)醫(yī)療保障體系。傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療為主構(gòu)成的舊的醫(yī)療保障體系被現(xiàn)行的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（1998）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2005）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（2003）為主構(gòu)成的新的醫(yī)療保障體系所替代，改革成效顯著，為中國(guó)城鄉(xiāng)各類(lèi)人群的健康保障作出了重要貢獻(xiàn)。

隨著中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的逐步轉(zhuǎn)型，勞動(dòng)力流動(dòng)日益頻繁，流動(dòng)頻率逐漸加快，必然給中國(guó)目前社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。目前，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的很多險(xiǎn)種設(shè)計(jì)不合理、管理水平較低，保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)很難，已經(jīng)成為阻礙勞動(dòng)者自由流動(dòng)的壁壘，不利于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。據(jù)2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)大陸31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的人口中，居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開(kāi)戶口登記地半年以上的人口為261 386 075[1]。特別地，在中國(guó)體制轉(zhuǎn)軌，城市化、工業(yè)化加快推進(jìn)過(guò)程中，數(shù)以?xún)|計(jì)的農(nóng)民工和眾多年輕職工的流動(dòng)成為一種普遍現(xiàn)象時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題必須引起高度重視，加強(qiáng)理論研究和實(shí)踐探索。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的理論界定

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的內(nèi)涵

社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系有狹義和廣義之分。從狹義上說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系是指社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)事人之間（政府、企事業(yè)單位和勞動(dòng)者）在社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系；從廣義上講，社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系除了上述含義之外，還包括社會(huì)保險(xiǎn)同社會(huì)救濟(jì)與社會(huì)福利的關(guān)系以及社會(huì)保險(xiǎn)同商業(yè)性人身保險(xiǎn)的關(guān)系。本文僅從狹義的角度進(jìn)行討論[2]。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保”）從屬于社會(huì)保險(xiǎn)，因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系反映的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)事人之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，包括保險(xiǎn)人（政府部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、投保人（企事業(yè)單位、政府、勞動(dòng)者、居民等）、被保險(xiǎn)人（勞動(dòng)者、居民）、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等主體在醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的一些經(jīng)濟(jì)方面的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”）是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公民在不同地域都能被納入相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，不同保障制度之間可順利銜接[3]。因此，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)可以理解為當(dāng)原醫(yī)保關(guān)系因投保人、被保險(xiǎn)人等主體發(fā)生身份轉(zhuǎn)變、就業(yè)地點(diǎn)變更、保險(xiǎn)需求變化等原因需要停止，相關(guān)制度安排可以使參保人順利地轉(zhuǎn)移到新醫(yī)保關(guān)系中，也就是說(shuō)參保者可以在不同制度之間，不同地域順利轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的外延

1.從總體上梳理下城鄉(xiāng)醫(yī)保體系。中國(guó)醫(yī)保體系包括公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。① 值得關(guān)注的是，近年來(lái)，中國(guó)部分地區(qū)為適應(yīng)城市化、工業(yè)化和就業(yè)方式多樣化的情況，專(zhuān)門(mén)制定了針對(duì)以農(nóng)民工群體為主的單獨(dú)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如上海市的“外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)制度”、成都市所實(shí)行的“非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會(huì)保險(xiǎn)制度”。此外，還有針對(duì)失地農(nóng)民出臺(tái)的一些專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保政策，如上海市的“低平臺(tái)、有彈性、廣覆蓋的社會(huì)保障體系——小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)辦法（簡(jiǎn)稱(chēng)‘鎮(zhèn)保’）”。這樣一套專(zhuān)門(mén)適用于流動(dòng)性人員和特殊性人員的“過(guò)渡性”醫(yī)療保障制度，在制度內(nèi)涵、管理模式、籌資和基金管理、保障待遇水平方面都與“純粹”意義上的城市或農(nóng)村醫(yī)保制度存在明顯不同。因此，有學(xué)者認(rèn)為，借用“二元三維”這一詞來(lái)形容目前的醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)反而十分貼切：所謂“二元”即是指中國(guó)醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期存在著以城鄉(xiāng)戶籍身份為劃分依據(jù)的“二元化”結(jié)構(gòu)；所謂“三維”即是指，隨著近年來(lái)社會(huì)保障制度改革和發(fā)展，在目前的醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)上，事實(shí)上又已經(jīng)形成了傳統(tǒng)的城市醫(yī)療保障、傳統(tǒng)的農(nóng)村醫(yī)療保障以及“過(guò)渡性”的，居于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障這樣三套制度“并駕齊驅(qū)”的局面[4]。

2.從參保人群的分類(lèi)以及醫(yī)保關(guān)系變更的情況來(lái)討論。根據(jù)目前中國(guó)醫(yī)保體系的制度設(shè)計(jì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保針對(duì)在職人群，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保針對(duì)城市非在職人群，新農(nóng)合針對(duì)農(nóng)民，特殊人群醫(yī)保針對(duì)以農(nóng)民工、失地農(nóng)民、靈活就業(yè)人員等。因此，可以簡(jiǎn)單地將醫(yī)保覆蓋人群劃分為城市在職人群、城市非在職人群、農(nóng)村以務(wù)農(nóng)為主的農(nóng)民、特殊人群醫(yī)保這樣四類(lèi)。另外，醫(yī)保關(guān)系變更情況可以歸納為同一統(tǒng)籌地區(qū)不同保險(xiǎn)項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)移，不同統(tǒng)籌地區(qū)同一保險(xiǎn)項(xiàng)目的轉(zhuǎn)移，不同統(tǒng)籌地區(qū)不同保險(xiǎn)項(xiàng)目的轉(zhuǎn)移三種情況（見(jiàn)下圖）：

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的實(shí)踐障礙

（一）現(xiàn)行政策規(guī)定以及各地實(shí)踐探索

現(xiàn)行政策規(guī)定。人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部頒布的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（2010.7）規(guī)定各類(lèi)人群在不同的醫(yī)保關(guān)系中轉(zhuǎn)移接續(xù)的基本原則和政策框架，沒(méi)有給出具體操作辦法，留給各統(tǒng)籌地區(qū)很大操作空間。《辦法》第4條規(guī)定了新農(nóng)合→城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保，第5條規(guī)定了城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保→新農(nóng)合，第6條規(guī)定了A統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保→B統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，第7條規(guī)定了個(gè)人賬戶可轉(zhuǎn)移。人社保障部隨后出臺(tái)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（2010.7），對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的操作流程做了具體規(guī)定。《社會(huì)保險(xiǎn)法》（2011.7）第32條規(guī)定個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

各地實(shí)踐探索。長(zhǎng)三角地區(qū)江蘇、安徽、浙江三個(gè)省份成立了長(zhǎng)三角地區(qū)社會(huì)保障合作與發(fā)展聯(lián)席會(huì)議，并于2009年10月公布《關(guān)于長(zhǎng)三角地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的意見(jiàn)》。其中規(guī)定，在轉(zhuǎn)出地已經(jīng)參加職工醫(yī)保，后因跨地區(qū)就業(yè)，醫(yī)保關(guān)系需隨同轉(zhuǎn)移，未達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的企業(yè)職工，均可將自己的醫(yī)保關(guān)系“隨身帶”。在長(zhǎng)三角不同統(tǒng)籌地區(qū)參保年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，各地予以承認(rèn)，合并計(jì)算。在三個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視同連續(xù)參保，不設(shè)立醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付等待期；超過(guò)三個(gè)月未接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，按轉(zhuǎn)入地有關(guān)等待期的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)之后，從下個(gè)月開(kāi)始，就能按照新就業(yè)地的相關(guān)規(guī)定享受待遇。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)踐探索。黨的十七大明確提出“到2020年實(shí)現(xiàn)人人享有基本社會(huì)保障”的戰(zhàn)略目標(biāo)，各地積極響應(yīng)，加快步伐，形成了一些頗具代表性的做法，諸如東莞模式、太倉(cāng)模式、成渝模式、昆山模式、鎮(zhèn)江模式、馬鞍山模式等。總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，可以為今后統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)①三大基本醫(yī)保制度的銜接轉(zhuǎn)換提供借鑒，如很多發(fā)達(dá)地區(qū)選擇將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合合并，整合管理體制，率先打破了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的“碎片化”制度安排；采取統(tǒng)一制度框架，分層次設(shè)立不同繳費(fèi)率，滿足不同群體的醫(yī)保需求等做法均值得思考和學(xué)習(xí)。關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的理論研究也開(kāi)展了很多，王東進(jìn)（2008）、胡曉義（2008）、仇雨臨（2008）、顧昕（2008）等學(xué)者提出了學(xué)界比較認(rèn)可的“三步走”戰(zhàn)略思路，首先，完善目前三大基本醫(yī)保制度，并為銜接做好準(zhǔn)備，其次，探索三大制度間的銜接整合機(jī)制，最后，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保制度，分不同繳費(fèi)檔次，享受不同待遇，不同身份人員可以在統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度下，根據(jù)自身需求自由轉(zhuǎn)換。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保為不同醫(yī)保制度在同一統(tǒng)籌地區(qū)橫向整合銜接打下了良好基礎(chǔ)。

（二）實(shí)踐障礙

理論上，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的情況非常多（見(jiàn)上圖），但從各地實(shí)際情況來(lái)看，最大的難度體現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合和特殊人群醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)，本文就此討論。

醫(yī)保關(guān)系作為社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的一種，按權(quán)利形式可分為兩種：一種是累積型，像養(yǎng)老保險(xiǎn)；另一種是消費(fèi)型，當(dāng)月繳費(fèi)當(dāng)月享用，對(duì)應(yīng)期滿隨即用完，沒(méi)有可以累積的權(quán)利，醫(yī)保、工傷、生育保險(xiǎn)關(guān)系原則上都屬于即期消費(fèi)型權(quán)利，具有即期繳費(fèi)即期享用的特征[5]。根據(jù)國(guó)務(wù)院44號(hào)文件，很明顯，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度對(duì)于參保者來(lái)說(shuō)不屬于純粹的消費(fèi)型權(quán)利，因?yàn)橹贫纫?guī)定，達(dá)到最低繳費(fèi)年限后，退休人員不用繳費(fèi)（即單基數(shù)征繳政策）也可以享受待遇，因此繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶一樣，是一種累積的權(quán)利，需要在轉(zhuǎn)移中帶走 [6]。

采用“單基數(shù)”繳費(fèi)政策，對(duì)于跨地區(qū)同一制度之間和同一地區(qū)不同制度之間的轉(zhuǎn)移都帶來(lái)了很大的技術(shù)難題。我們以蕪湖、南京兩地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的政策為例，具體來(lái)分析各種醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的難點(diǎn)。

1.不同地區(qū)同一制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)（職工醫(yī)保之間、居民醫(yī)保之間）。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保帶有部分累積性權(quán)利義務(wù)關(guān)系，所以職工在不同地區(qū)之間轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系時(shí)，必然帶來(lái)兩地基金收支平衡矛盾。目前，南京、蕪湖兩地并沒(méi)有明確互認(rèn)繳費(fèi)年限，更沒(méi)有具體規(guī)定兩地之間的統(tǒng)籌基金如何轉(zhuǎn)移。從上表可以看出，兩地的保障水平是不同的，南京略好于蕪湖，如果再考慮到兩地之間的職工繳費(fèi)基數(shù)的差別，那么即便是同等規(guī)定最低繳費(fèi)年限（男二十五年、女二十年），兩地之間的累積性繳費(fèi)義務(wù)也是不同的，如果流入流出人口不均衡，那么勢(shì)必會(huì)造成一定程度上的基金支出壓力，同時(shí)對(duì)兩個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的參保人群也是不公平的。

另外，以蕪湖、南京為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本上是以戶口為條件排除外地人群參加的，并且同時(shí)捆綁養(yǎng)老保險(xiǎn)等條件，因此城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)基本上是不可能的，南京甚至規(guī)定戶口遷入不滿十年，政府不給予補(bǔ)貼保費(fèi)。

2.不同地區(qū)不同制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保→居民醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保、居民醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保→職工醫(yī)保）。一般地，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移到居民醫(yī)保或者特殊人群醫(yī)保都比較順利，因?yàn)榍罢呃U費(fèi)水平本來(lái)就高，還有累積性權(quán)利，后者屬于低層次保障水平，但往往轉(zhuǎn)移關(guān)系后，意味著部分累積性權(quán)利的喪失。相反地，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或者特殊人群醫(yī)保轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是有相當(dāng)難度的，筆者稱(chēng)之為“高不可攀”。基本上，居民醫(yī)保或特殊人群醫(yī)保轉(zhuǎn)移到職工醫(yī)保都沒(méi)有明確政策規(guī)定，因?yàn)楸旧砭用襻t(yī)保要求本地戶籍，所以直接拒絕外來(lái)非本地戶籍人口。對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保，南京市直接規(guī)定參保繳費(fèi)年限不做等同計(jì)算，因此一些在南京市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工退休后，能否享受同等醫(yī)療保障待遇是個(gè)難題。

3.同一地區(qū)不同制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)。蕪湖市規(guī)定，居民醫(yī)保參保五年折算成職工醫(yī)保一年，如果實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到十五年，必須在退休后以退休前的上年度全市月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按7.5%的比例一次例補(bǔ)足。雖然給轉(zhuǎn)移接續(xù)政策預(yù)留了接口，但是依然難度很大。

根據(jù)以上分析，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保“高不可攀”，其他保險(xiǎn)制度很難與其轉(zhuǎn)移接續(xù)，于是很多私營(yíng)企業(yè)、困難企業(yè)基于成本的考慮參加居民醫(yī)保或農(nóng)民工醫(yī)保，而不選擇“高攀”。究其原因，筆者贊同部分學(xué)者的看法，部分地是由于中國(guó)職工醫(yī)保采取“單基數(shù)”繳費(fèi)政策，并不是完全意義上的現(xiàn)收現(xiàn)付模式，這樣在職人群就必須要多繳納保費(fèi)為退休后積累權(quán)利，無(wú)形中提高了保費(fèi)率。統(tǒng)賬結(jié)合的財(cái)務(wù)模式使得繳費(fèi)率過(guò)高，統(tǒng)籌基金的部分又必須與個(gè)人賬戶進(jìn)行分?jǐn)偅聦?shí)上，學(xué)術(shù)界對(duì)個(gè)人賬戶的批評(píng)很多，沒(méi)有起到當(dāng)時(shí)政策設(shè)計(jì)者所預(yù)想的作用和效果。同時(shí)，單基數(shù)征繳也會(huì)面臨人口老齡化帶來(lái)的巨大壓力，基金平衡面臨挑戰(zhàn)。

三、政策選擇

（一）改革現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

1.變單基數(shù)征繳為雙基數(shù)征繳。這樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就可以由部分積累的財(cái)務(wù)模式轉(zhuǎn)變到純粹意義上的現(xiàn)收現(xiàn)付模式，把醫(yī)保關(guān)系由部分積累型的權(quán)利徹底轉(zhuǎn)變?yōu)榧雌谙M(fèi)型權(quán)利，跨地區(qū)轉(zhuǎn)移不再需要折算繳費(fèi)年限。同時(shí)可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人群，更好地發(fā)揮大數(shù)法則，降低繳費(fèi)率，提高保障水平，有效應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)。以德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)為例，其規(guī)定領(lǐng)取養(yǎng)老金人員也必須按照《衛(wèi)生保健法案》的有關(guān)規(guī)定繳納參保費(fèi)用，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，1993年這部分人員的繳費(fèi)占疾病基金收入的17%左右 [7]。但是，考慮到退休人口的收入水平以及繳費(fèi)意愿，可以暫時(shí)對(duì)退休人員實(shí)行低繳費(fèi)政策或者財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼，減少改革的阻力和成本。事實(shí)上，蕪湖的醫(yī)保政策中明確提出所有參保人員必須達(dá)到實(shí)際繳費(fèi)年限15年，即便是退休人員也要一次性補(bǔ)足差額，正是對(duì)這一單基數(shù)繳費(fèi)政策的很好糾正。

2.適當(dāng)調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)合財(cái)務(wù)模式，特別是個(gè)人賬戶政策。對(duì)比統(tǒng)賬結(jié)合模式與現(xiàn)收現(xiàn)付模式，不難發(fā)現(xiàn)，前者費(fèi)率會(huì)較現(xiàn)收現(xiàn)付模式高，其基本原理在于前者的醫(yī)療保險(xiǎn)基金被人為地“割裂”為兩個(gè)部分，只有部分資金用于住院項(xiàng)目的補(bǔ)償（即統(tǒng)籌基金部分），而后者的醫(yī)保基金卻可以全部用于住院項(xiàng)目的補(bǔ)償。因此，想達(dá)到同樣的補(bǔ)償水平，統(tǒng)賬結(jié)合模式必須提高保費(fèi)率，以彌補(bǔ)資金分割到個(gè)人賬戶上的損失，事實(shí)上提高了醫(yī)保的進(jìn)入“門(mén)檻”，使相當(dāng)數(shù)量的困難國(guó)企職工、民營(yíng)企業(yè)職員、靈活就業(yè)人員等，被排除在制度的保障范圍之外[4]。以齊齊哈爾市為例，該市醫(yī)保的用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為5%，除去向個(gè)人賬戶匹配后基金余額為3.5%，這部分資金還需要滿足住院統(tǒng)籌、門(mén)診特檢特治、門(mén)診慢性病等項(xiàng)目的開(kāi)支，其中門(mén)診特檢特治和門(mén)診慢性病等項(xiàng)目的支出相當(dāng)于繳費(fèi)率的0.69%，最后真正用于住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕y(tǒng)籌基金只有繳費(fèi)費(fèi)率的2.46%[8]。

調(diào)整個(gè)人賬戶政策。與新加坡醫(yī)保個(gè)人賬戶相比，中國(guó)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)并沒(méi)有發(fā)揮出預(yù)想的作用，存在較大問(wèn)題：（1）個(gè)人賬戶縱向積累作用并不如人意；（2）個(gè)人賬戶控制費(fèi)用作用有限；（3）個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)基金互濟(jì)性沒(méi)有得到體現(xiàn) [9]。因此，有學(xué)者提出通過(guò)政策過(guò)渡的方式，最終取消個(gè)人賬戶，可以先行取消退休人員個(gè)人賬戶，其余人員的個(gè)人賬戶只付不收，個(gè)人賬戶余額用于為家屬購(gòu)買(mǎi)大病或住院保險(xiǎn)，經(jīng)一段時(shí)期過(guò)渡后取消個(gè)人賬戶，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位為保大病[9]。

（二）提高統(tǒng)籌層次，解決不同統(tǒng)籌地區(qū)同一制度的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題

理論上，提高統(tǒng)籌層次，覆蓋更多人群，可以充分利用大數(shù)法則，降低保費(fèi)率。東莞市從2000—2008年，將城鄉(xiāng)在職人群和非在職人群納入到全市統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)保制度，大大提高了覆蓋面，有效發(fā)揮了大數(shù)法則，結(jié)果籌資率統(tǒng)一定在3%水平上，這一籌資標(biāo)準(zhǔn)大大低于全國(guó)平均水平[10]。目前，蕪湖和南京均實(shí)行區(qū)（縣）級(jí)統(tǒng)籌，層次很低，不利于降低繳費(fèi)率，應(yīng)該盡快適時(shí)地提高到市級(jí)統(tǒng)籌層次，并爭(zhēng)取以后實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌 [11~12]。

（三）加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌步伐

盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實(shí)行強(qiáng)制參加原則，提高政府補(bǔ)助比例，并建立多檔次繳費(fèi)，遵循公平原則，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)。黨的十七大，提出到2020年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本社會(huì)保障”的明確目標(biāo)，因此，有必要分步驟整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，加強(qiáng)研究，不斷試點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保是順利解決同一統(tǒng)籌地區(qū)不同保險(xiǎn)制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題的很好思路。可以認(rèn)為，提高統(tǒng)籌層次是縱向解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌是從橫向上針對(duì)不同醫(yī)保制度之間即化異趨同。

參考文獻(xiàn)：

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[9] 薛惠元，張翼.醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶何去何從—— 一個(gè)研究述評(píng)[J].廣西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，(3).

[10] 東莞市社會(huì)保障局，http://dgsi.dg.gov.cn/.

[11] 蕪湖市人力資源和社會(huì)保障局，http://220.178.191.51/，2011.

[12] 南京市人力資源和社會(huì)保障局，http://www.njhrss.gov.cn/.[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]