遞進(jìn)減張技術(shù)在皮膚缺損性創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用

陸海山　何冬梅★　郭劍　陳智勇　夏東勝　趙啟明

遞進(jìn)減張技術(shù)在皮膚缺損性創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用

陸海山何冬梅★郭劍陳智勇夏東勝趙啟明

探討遞進(jìn)減張技術(shù)在皮膚缺損性創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用效果。方法 對45例皮膚缺損性創(chuàng)傷采用遞進(jìn)減張進(jìn)行修復(fù)，根據(jù)創(chuàng)面大小，分別采用遞進(jìn)減張后直接縫合、局部皮瓣遞進(jìn)減張縫合，遞進(jìn)減張聯(lián)合植皮修復(fù)。結(jié)果 本組病例均獲得滿意的效果，愈合后創(chuàng)口瘢痕反應(yīng)明顯減輕，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 遞減減張法能夠最大限度地縮小創(chuàng)面、恢復(fù)局部功能和形態(tài)，減少術(shù)后傷口瘢痕增生發(fā)生，滿足形態(tài)學(xué)要求，可供臨床參考。

遞進(jìn)減張 皮膚缺損 創(chuàng)傷

隨著社會發(fā)展，人們對皮膚軟組織損傷，不僅停留在創(chuàng)面修復(fù)上，更注重形態(tài)、外觀。皮膚組織是人體最大的器官，創(chuàng)傷后的皮膚組織回縮，以及對局部組織血液循環(huán)的破壞均會影響創(chuàng)面恢復(fù)及修復(fù)手術(shù)的有效性［1］。若處理不當(dāng)，常會留下較大的瘢痕。夏東勝等［2，3］在擴張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面及面中部除皺術(shù)中，應(yīng)用遞進(jìn)減張技術(shù)，療效滿意。借鑒上述經(jīng)驗，作者自2009年10月至2013年10月急診修復(fù)皮膚缺損性創(chuàng)傷患者45例，應(yīng)用遞進(jìn)減張法進(jìn)行清創(chuàng)縫合，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組45例，男17例，女28例；年齡l2～48歲，平均27歲。就診時間為傷后5min～24h。致傷原因：切割傷、刮傷、撕脫傷等。受傷部位：額部18例、頰部12例、頦部8例、顳部2例、唇部5例。傷口1～15cm；創(chuàng)口寬≤0.5cm11例、0.5～1.2cm18例、＞1.2cm16例；最深損傷深度達(dá)骨膜層，最淺為皮膚真皮損傷。

1.2方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備及評估： 全身檢查，重點檢查受傷部位及可能發(fā)生的深部組織器官損傷，對患者受傷情況整體評估。若存在某些合并傷，優(yōu)先治療危重的創(chuàng)傷，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行顏面部外傷處理。（2）沖洗、清理創(chuàng)面：常規(guī)消毒鋪單和局麻后徹底清除、沖洗創(chuàng)口內(nèi)的污物、異物、凝血塊。雙氧水和醋酸洗必泰反復(fù)沖洗至干凈。（3）關(guān)閉及修復(fù)創(chuàng)面：首先 清除傷口內(nèi)已壞死組織，徹底止血，根據(jù)缺損情況，行傷口兩側(cè)皮下適當(dāng)潛行分離；缺損創(chuàng)口寬≤0.5cm，距離皮緣縫合創(chuàng)口緣約0.5cm處向中央方向行一排皮下減張縫掛點，每點間距約1～2cm不等，修剪創(chuàng)緣整齊后，創(chuàng)口在無張力或極小張力的情況下用小針細(xì)線縫合。創(chuàng)口寬0.5～1.2cm，距離皮緣縫合創(chuàng)口緣約1cm處向中央方向行一排皮下減張縫掛點，每點間距約1～2cm不等，同法在距離皮緣縫合創(chuàng)口緣約0.5cm處向中央方向行第二排皮下減張縫掛點，使創(chuàng)口在無張力或極少張力下小針細(xì)線縫合，縫合時可采用“Z”字成形術(shù)，使瘢痕方向順著皮紋，“W”成形減輕瘢痕痕跡。創(chuàng)口寬＞1.2cm，單純直接縫合較為困難，同時也難以保證縫合創(chuàng)口無張力，通過旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、易位三種方法進(jìn)行局部皮瓣修復(fù)；面積較大、 皮膚組織松動性差的缺損使用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)；周圍皮膚彈性及松動性好，可以形成旋轉(zhuǎn)易位的形式，設(shè)計成菱形皮瓣，良菱形皮瓣、 斧形皮瓣，雙葉皮瓣等；如創(chuàng)面較大，局部皮瓣修復(fù)困難，減張方法同上，以達(dá)到縮小創(chuàng)面的目的，最后殘余創(chuàng)面應(yīng)用植皮修復(fù)。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。見圖1。

圖1　術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

2　結(jié)果

本組急診顏面部缺損性外傷患者45例，29例直接遞進(jìn)減張縫合，14例局部皮瓣聯(lián)合遞進(jìn)減張縫合，2例局部皮瓣減張后聯(lián)合植皮，全部修復(fù)成功。并于術(shù)后6～l2個月進(jìn)行隨訪，皮瓣外觀色澤和彈性良好，面頸胸部活動正常，皮瓣周圍器官基本無牽拉變形，創(chuàng)口瘢痕反應(yīng)輕微，瘢痕平軟，植皮區(qū)效果也較理想。

3　討論

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。瘢痕生長超過一定的限度，就會破壞外形及影響功能，給患者帶來巨大的精神和肉體上的痛苦。術(shù)后創(chuàng)口瘢痕明顯，與張力有直接的關(guān)聯(lián)；如果清創(chuàng)縫合后的張力完全集中于創(chuàng)緣，會影響創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致愈合后瘢痕增生的發(fā)生率增加；應(yīng)用遞進(jìn)減張技術(shù)，可根據(jù)不同的傷情，進(jìn)行無張力原則縫合，均勻分擔(dān)創(chuàng)口張力，早期及時將錯位組織解剖復(fù)位，從而減少術(shù)后功能障礙和畸形的發(fā)生。

作者采用的遞進(jìn)減張法修復(fù)皮膚缺損性創(chuàng)傷可發(fā)揮以下作用：（1）最大限度地遵循皮膚組織學(xué)變化和生物力學(xué)變化規(guī)律，最大限度地減少創(chuàng)緣縫合時的張力［4］。（2）使創(chuàng)口兩側(cè)皮瓣及其中血管均勻舒展，最大限度保證局部創(chuàng)面恢復(fù)需要的血供［5］。（3）使皮瓣與創(chuàng)面貼合緊密，減少皮瓣下空腔的形成，從而減少瘀血積液的發(fā)生，減少血腫、感染的機會［6］。（4）將錯位的組織進(jìn)行有效的解剖復(fù)位從而獲得較理想的修復(fù)效果［7］。（5）能夠最大限度地修復(fù)傷口、恢復(fù)面部功能和形態(tài)，縮短恢復(fù)時間并減少術(shù)后傷口瘢痕增生發(fā)生［8］，滿足患者對外觀形態(tài)要求。（6）方法簡便、安全。

綜上，遞進(jìn)減張技術(shù)只是在分層縫合技術(shù)及必要的局部改形技術(shù)上進(jìn)一步進(jìn)行充分減張，可以簡單、有效節(jié)省組織，顯著減小受傷皮膚皮瓣縫合時的張力，不影響皮膚皮瓣的血液循環(huán)等優(yōu)點而提高治療效果。

1張波.整形外科技術(shù)在面部外傷急癥處理中的應(yīng)用.中國醫(yī)療前沿，2011，6（8）：41.

2夏東勝，何冬梅，茅東升，等.遞進(jìn)減張法在擴張后皮瓣中的使用體會.醫(yī)學(xué)信息中，2009，22（3）：353～354.

3夏東勝，何冬梅，陳華，等.顴脂肪墊懸吊聯(lián)合皮瓣遞進(jìn)減張法行面中下部除皺術(shù).中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（11）：1593～1594.

4魯開化，馬顯杰，郭樹忠，等.面部外傷的早期美容修復(fù).中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（4）：391～392.

5趙作鈞，于麗，吳軍玲，等.張力對擴張皮瓣血運影響的實驗研究.中國實用美容整形外科雜志，2006，17（3）：229～231.

6靳小雷，滕利，季瀅，等.皮膚軟組織損傷的早期整形外科處理.中國實用美容整形外科雜志.2005，（4）：120～122.

7彭友林.體表軟組織損傷的美容修復(fù).實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（11）：982.

8俞珊 ，袁冰峰 ，王俊華 ，等.面部外傷急診整形修復(fù)臨床初探 . 中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（3）：328～330.

Objective To explore the application of the reducing-tension step by step technique for managment of the skin defect from trauma Methods 45 cases who had defect of skin were repaired by reducing-tension，according to the size of wound，respectively，using reducing-tension step by step combined with suture-directly，local flap，skin graft. Results All cases had got satisfying Results，incision cicatricial-responses，and without complication. Conclusion The technology of reducing-tension step by step can minimize the wound，recover function，reduce hyperplasia，meet the requirements of morphology，for clinical reference.

Reducing-tension step by step Defect of skin

310013杭州解放軍第117醫(yī)院南京軍區(qū)整形美容中心