循證護理在預防腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓中的應用

張艷　喬夠梅★　李曉玲　柳紅艷

循證護理在預防腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓中的應用

張艷喬夠梅★李曉玲柳紅艷

循證護理又稱作“實證護理”是根據護理工作人員的個人技能和臨床護理經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，把三者有機地結合起來獲取證據，從而制定出最適合患者實際情況的護理計劃，給予提出相應的護理方案［1］。膀胱腫瘤患者發病年齡平均65歲左右，各臟器功能逐漸衰退，腸代膀胱手術創傷大、操作復雜、手術耐受性差，術后護理不到位，易使患者形成下肢深靜脈血栓，影響患者術后恢復，因此圍術期的護理對患者的康復至關重要。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年8月至2013 年12月實施循癥護理模式護理的腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術的患者67例為觀察組。選取2009年1月至2009年8月未實施循癥護理模式的該類手術患者15例為對照組。兩組患者手術方式相同。觀察組中，男41例，女26例；年齡38～72歲，平均（56.1±6.7）歲。對照組中男9例，女6例；平均年齡（53.2±5.9）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義。

1.2方法 成立循癥護理小組，提出護理問題，針對腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術術后下肢深靜脈血栓的發生進行檢索相關文獻、專題講座、護理查房等形式學習，確定下肢深靜脈血栓發生的主要原因，選擇最佳的護理證據［2］，并對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出正確評價及結論，制定科學的個性化護理程序，實施護理計劃，評估護理療效，優化循癥護理措施，指導臨床護理工作，降低術后下肢深靜脈血栓發生率。術后對于可疑發生下肢深靜脈血栓的患者采用多普勒彩超進行確診。

1.3統計學方法 采用SPSS統計軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數資料用率表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　護理

2.1循征護理 （1）循征問題： 腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術術后下肢深靜脈血栓發生的原因，護理人員對下肢深靜脈血栓的檢測、評估，患者術后顧慮等。（2）循征支持：腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術術后下肢深靜脈血栓發生的原因很多，主要與發生的危險程度與手術大小、手術時間和患者年齡密切相關。主要包括：腹腔鏡氣腹壓壓迫盆腔血管，導致下肢靜脈回流受阻，臥床時間較長，下肢血管回流緩慢。老年性原因，緊張時血管呈高凝狀態等。

2.2護理干預 （1）護理技能培訓 主要是專業技能培訓、思想培訓。（2）加強下肢深靜脈血栓監測評估方法的培訓 嚴密觀察術后患者的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況，必要時做四肢血管彩色多普勒檢查。重點觀察下肢腫脹的程度，2次/d小腿腓腸肌試驗。

2.3機械預防措施 （1）間歇充氣加壓裝置和逐級加壓彈力襪（壓力15～30mmHg）等機械方法，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不致損傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈瘀滯，降低術后下肢DVT發生率［3～5］。（2）術后在肢體鍛煉的同時配合使用下肢血栓治療儀，增加下肢靜脈血流速度以減少靜脈瘀積［4，5］下肢深靜脈血栓治療儀，可促進血液回流、防止血液瘀滯，避免術中血栓的形成。

2.4心理干預 提高優質服務理念，用耐心、細心、愛心照顧患者，把循證護理融入工作中，降低患者的緊張情緒，緩解血液的高凝狀態。

3　結果

兩組患者療效比較 見表1。

表1　兩組患者療效比較

4　討論

膀胱癌是泌尿外科最常見尿路上皮癌細胞，其發病率居惡性腫瘤發病率的第六位。膀胱癌約＞90%來源于尿路上皮細胞。初次治療復發率達84%。膀胱癌5年生存率為：Ta：95%，T1：66%～80%，T2：30%～40%，T3：20%～30%，T4＜5%。肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式為經尿道膀胱腫瘤電切術，而肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式為膀胱癌根治術，術中尿流改道的方式包括可控尿流改道、不可控尿流改道及原位新膀胱等。本院自2009年開展膀胱癌根治術，尿流改道多采用回腸帶膀胱。這種手術方式因術中建立氣腹壓迫盆腔血管、抑制下肢靜脈回流，導致血液瘀滯，同時手術復雜、手術時間較長、手術創傷大、術后臥床時間長等原因導致下肢容易形成深靜脈血栓。開始實施這類手術時因未予重視導致早期這類手術的深靜脈血栓發生率13.3%。雖經過積極治療后未發生肺栓塞等嚴重繼發并發癥。為了解決這類手術患者下肢深靜脈血栓的發生率較高的問題，作者開始嘗試利用循癥護理的模式來降低這一并發癥。

循征護理是伴隨循征醫學的發展而出現的新的護理模式。強調在護理患者的過程中，將個人的臨床護理專業知識、現有的臨床研究與患者的價值和愿望相結合進行綜合考慮，為每一例患者提供最佳的護理方案，使患者得到高質量的護理［6，7］。將循征護理應用于膀胱腫瘤患者預防腹腔鏡膀胱全切術，回腸代膀胱術后下肢深靜脈血栓中，促進護士尋找具有科學依據的護理實證來指導護理工作，對腹腔鏡膀胱全切術，腸代膀胱術后可能出現的下肢深靜脈血栓采取措施進行干預，預防和減少靜脈血栓的發生，保證患者安全和治療效果，并提高護理質量，同時也提高護士的專業能力和水平。本資料表明，循癥護理模式可以明顯降低腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術術后并發癥的發生率，降低潛在的風險。

1張宏，朱光君.循證護理實踐研究進展.中華護理雜志，2003，38（1）：42～44.

2李保蘭.循證護理-21世紀護理新模式.護士進修雜志，2002，17（11）：844～846.

3謝娜，王志明.神經外科患者下肢深靜脈血栓形成的原因及護理.慢性病學雜志， 2010， 15（2）：188～189.

4張永鴻. 下肢深靜脈血栓形成高危因素及護理干預研究進展. 齊魯護理雜志， 2010， 16（1）：50～52.

5倪劍忠. 神經外科術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析. 中國現代醫生， 2011， 49（13）：19～20.

6張立琴. 循證護理在《護理學基礎》實踐教學中的運用. 護理研究，2008， 22（21）：1956～1957.

7單偉穎， 杜玉鳳， 彭丹梅，等. 我國實施循證護理的實證分析及其對策. 護理研究， 2004， 18（3）：476～477.

730050 蘭州軍區蘭州總醫院全軍泌尿外科