限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Ⅲ型Pilon骨折32例分析

自從法國放射學家Destot于1911年首次提出Pilon骨折(翻譯為杵的意思)，該類骨折的特點是患者小腿骨遠端表現(xiàn)為典型的程度不盡相同的壓縮性、粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)面軟骨受到嚴重損害，最終導致畸形的后果。近年來，隨著交通工具的快速進步，高空建筑越來越高，所致的脛骨高能量損傷型Pilon骨折有增多的趨勢。Pilon骨折是波及脛骨遠端負重關(guān)節(jié)面及干骺端的骨折，1969年Ruedi-Allgower將該類骨折分為3型，Ⅰ型是跨關(guān)節(jié)的脛骨足面骨折，但未見明顯移位；Ⅱ型是關(guān)節(jié)面受損不平滑，可有較嚴重的錯位，但是粉碎程度不十分嚴重；Ⅲ型是嚴重的發(fā)生明顯移位的粉碎性骨折。高能量損傷的Ⅲ型Pilon骨折臨床治療困難且并發(fā)癥高，是目前骨科治療的難題之一。1995年6月～2010年6月采用有限內(nèi)固定加外固定支架治療Ⅲ型Pilon骨折32例，療效顯著。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：1995年6月～2010年6月收治Ⅲ型Pilon骨折患者32例，男24例，女8例；年齡26～67歲，平均38.2歲。其中開放性骨折7例，閉合性骨折25例。交通事故傷13例，高處墜落傷19例，重物砸傷2例。所有患者均經(jīng)X線拍片檢查。X線片不但可以排除是否有骨折，而且還能顯示骨折的基本程度和范圍。對于部分復雜骨折患者采用CT掃描，在了解骨折的錯位及受損嚴重程度、對于術(shù)前討論手術(shù)方案、和術(shù)中處置具有明顯的優(yōu)勢。

手術(shù)時機：筆者認為，應(yīng)該在患者外傷后6～12小時內(nèi)行急診手術(shù)，要求局部軟組織相對良好，骨折程度比較輕，或者是低能量的損傷。但對于嚴重的或粉碎性骨折，應(yīng)該穩(wěn)定病情后擇期手術(shù)，可以分兩步處理，第一步行跟骨牽引或有限固定腓骨并外固定支架固定，保護軟組織，保持受傷肢體的解剖長度，避免軟組織攣縮，有利于腫脹消退、軟組織恢復；第二步再行手術(shù)切開復位內(nèi)固定，時間多選擇5天～3周為最佳期。但是，如果并發(fā)其他部位復合傷則根據(jù)情況可選擇暫行外固定架固定，局部條件允許后再行Ⅱ期手術(shù)。

方法：開放性Pilon骨折應(yīng)局部急診徹底清創(chuàng)處理并根據(jù)條件是否允許行有限內(nèi)同定結(jié)合外固定支架治療。閉合性Pilon骨折應(yīng)早期抬高患側(cè)肢體，給予跟骨牽引術(shù)，待腫脹和張力性水皰消退后，施行手術(shù)。首先行腓骨后外側(cè)直切口，將腓骨解剖復位，應(yīng)用遠端解剖鋼板內(nèi)固定。取踝前正中切口，盡可能與腓骨后外側(cè)切口相距7cm以上，橫行打開關(guān)節(jié)囊，顯暴露脛骨足端關(guān)節(jié)面并整復復位，用螺紋釘和細克氏針或細鋼絲固定骨折塊，骨缺損嚴重者行自體髂骨植骨。條件允許下在C形臂X線機透視下調(diào)撥復位后踝骨折塊。最后，用T形單側(cè)多功能外固定支架進行干骺端與骨干的復位與固定，放置支架于小腿外側(cè)，脛骨骨折近端使用2枚皮質(zhì)骨螺釘固定，遠端也用2枚松質(zhì)骨螺釘固定于跟骨上。經(jīng)C形臂X線機檢查骨折復位及關(guān)節(jié)面重建滿意后手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后處理：術(shù)后注意保持針道干燥，2周后每天放松遠端關(guān)節(jié)2次，活動踝關(guān)節(jié)，要求患者于術(shù)后拆線時、1個月、2個月、100天、6個月及1年拍踝關(guān)節(jié)X線側(cè)斜位片，觀察骨折愈合情況。手術(shù)切口和外傷局部未有明顯壓痛、無反常活動，以及X光片見有連續(xù)骨小梁跨越骨折線即為臨床愈合。手術(shù)3～4個月后，確認骨折愈合即可開始逐漸行功能鍛煉，術(shù)后100天左右拆除外固定支架。

結(jié)果

全部患者均按時隨訪，隨訪時間6個月～5年，平均32個月。該組Pilon脛骨骨折患者平均愈合時間156周。腓骨骨折平均愈合時間102周。參照Burwell-Charnley系統(tǒng)進行骨折復位評價，32例患者中24例解剖復位，8例復位良好，無不佳復位。術(shù)后療效參照Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進行評估，優(yōu)秀11例，良好17例，一般3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%。其中有2例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆?jīng)換藥沖洗消炎處理而治愈，未發(fā)現(xiàn)釘?shù)浪蓜蛹把堋⑸窠?jīng)損傷患者。

討論

Pilon骨折一般認為是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折。該類骨折目前尚無十分明確的定義，通常是指脛骨下端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面、遠端脛骨骨關(guān)節(jié)面發(fā)生較嚴重損傷，可發(fā)生骨缺損及壓縮性骨折。常見局部嚴重的軟組織挫傷及合并有腓骨下段骨折(75%～85%)。

Rockwood等把Pilon骨折分為4種類型，第一類為踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折；第二類為內(nèi)踝骨折；第三類為脛骨前緣骨折；第四類為脛骨后面橫形骨折。Pilon骨折通常認為是一種嚴重而復雜的脛骨遠端骨折，最常發(fā)生于高處墜落傷，如高層建筑、交通事故驟停沖擊傷、滑雪或其他原因引起絆腳前摔損傷。該類骨折占脛骨骨折的7%～10%，脛骨軸向暴力沖力或下肢的暴力扭轉(zhuǎn)是踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。