瑞芬太尼用于膽囊切除術(shù)后皮下自控鎮(zhèn)痛的可行性研究

近年來，皮下自控鎮(zhèn)痛(PCSA)技術(shù)因其操作簡單、安全、不良反應(yīng)少在臨床的應(yīng)用已日趨廣泛［1～4］。但經(jīng)皮下自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在膽囊切除手術(shù)后的應(yīng)用鮮見報(bào)道。本研究旨在觀察膽囊切除手術(shù)后應(yīng)用皮下自控鎮(zhèn)痛的可行性。

資料與方法

2011年1月～2011年6月選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的膽囊切除手術(shù)患者100例，男53例，女47例，年齡16～87歲，體重44～92kg，采用連續(xù)硬膜外麻醉完成手術(shù)。

方法：全部患者均采用負(fù)荷量+背景劑量+PCA模式給藥。于關(guān)閉腹腔后，在左上臂三角肌處，常規(guī)消毒皮膚，皮下注射負(fù)荷量芬太尼0.1mg，然后用22號(hào)淺靜脈留置針做皮下穿刺，留管15～2cm，穿刺針頭與鎮(zhèn)痛泵相連接后用無菌薄膜妥善固定。鎮(zhèn)痛液配方，瑞芬太尼15μg/kg+2%利多卡因10ml+氟哌利多5mg+生理鹽水，總量100ml，注速2ml/小時(shí)，PCA量05ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘。觀察術(shù)后48小時(shí)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及不良反應(yīng)。

鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法，0分(完全無痛)；1～3分(輕度疼痛)；4～5分(中度疼痛)；5～10分(重度疼痛)。0分為優(yōu)，1～3分為良，＞4分為差。

鎮(zhèn)靜評(píng)分：0分(無鎮(zhèn)靜、覺醒)；1分(輕度鎮(zhèn)靜、偶爾瞌睡)；2分(中度鎮(zhèn)靜、經(jīng)常瞌睡、易喚醒)；3分(重度鎮(zhèn)靜、嗜睡、不易喚醒)。0～1分為優(yōu)，2分為良，3分為差。

結(jié)果

術(shù)后48小時(shí)的鎮(zhèn)痛效果：0分者68例(68%)，1～3分者26例(26%)，4～5分者6例(6%)，優(yōu)良率為94%。

術(shù)后48小時(shí)的鎮(zhèn)靜效果：0分者72例(72%)，1分者18例(18%)，2分者10例(10%)，無重度鎮(zhèn)靜發(fā)生。

不良反應(yīng)：術(shù)后惡心嘔吐者7例，發(fā)生率為7%。未見皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛期間血壓、脈搏、呼吸以及血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)。

討論

疼痛被確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓4個(gè)生命體征之后的第5生命體征［5］，術(shù)后疼痛一方面它促使分解代謝的激素(如皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、血管升壓素、兒茶酚胺等)釋放，另一方面還可導(dǎo)致合成代謝的激素(如胰島素)水平的降低，從而對(duì)機(jī)體造成一系列不良的影響［6］。因此，廣泛開展術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)。以往使用的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果［7～8］，但操作相對(duì)復(fù)雜，有一定的局限性；且椎管內(nèi)長期注入局麻藥誘發(fā)的神經(jīng)損傷，也使硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性受到質(zhì)疑［7，9］。

膽囊切除術(shù)通常在連續(xù)硬膜外麻醉下完成，通常術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，但在解決了手術(shù)切口疼痛的同時(shí)，患者又會(huì)被尿潴留、神經(jīng)損傷、肢體麻木感等不良反應(yīng)所困擾。而皮下自控鎮(zhèn)操作簡單、安全、不良反應(yīng)小，并可克服硬膜外自控鎮(zhèn)痛引起的尿潴留、神經(jīng)損傷、肢體麻木感等缺點(diǎn)。

本研究100例患者，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率達(dá)94%，無中、重度疼痛出現(xiàn)，鎮(zhèn)痛效果確切；無嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)。手術(shù)后立即開始皮下鎮(zhèn)痛，并給一定的負(fù)荷量，是為了達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。因?yàn)樘弁匆坏┬纬桑委煾永щy。瑞芬太尼是一種新型、短效、代謝迅速、具有獨(dú)特的脂類結(jié)構(gòu)的阿片類μ受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)、鎮(zhèn)靜作用，起效和作用消失快的特點(diǎn)［10］。配伍應(yīng)用氟哌利多是為了減輕阿片類藥引起的惡心和嘔吐的不良反應(yīng)。7例惡心嘔吐患者在注射胃復(fù)安后癥狀減輕。伍用利多卡因是為了避免患者出現(xiàn)穿刺部位的腫脹和疼痛不適。

綜上所述，瑞芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛用于膽囊切除術(shù)后，鎮(zhèn)痛效果確切，無尿潴留、神經(jīng)損傷、呼吸抑制等不良反應(yīng)，大大提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，具有可行性，是一種值得廣泛推廣的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

參考文獻(xiàn)

1李勇軍，唐珩.開胸術(shù)后皮下注射芬太尼鎮(zhèn)痛效果的研究［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11:214-216.

2施鋒，汪小海，李士通，等.術(shù)后皮下與靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛的臨床比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:284-285.

3孫立新，艾登斌，帥訓(xùn)軍，等.靜脈與皮下PCA用于心內(nèi)直視手術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2005，3:155-157.

4吳世民，張咸偉.自控硬膜外與靜脈及皮下鎮(zhèn)痛對(duì)子宮切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(9):1040-1051.

5彭章龍，于布為.圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的進(jìn)展［J］.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(1):11-13.

6黃宇光.手術(shù)后鎮(zhèn)痛［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:154.

7王冬青.硬膜外術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛120例臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(6):317.

8趙風(fēng)霞，屈煜.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2005，20(13):1579-1580.

9魏秀吾，劉滿釵，謝治已，等.硬膜外與靜脈PCA副作用的臨床觀察及防治［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(5):281.

10于穎群，徐建國.瑞芬太尼的藥理及臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16:240-241.