38例青光眼臨床分析

2005年1月～2010年1月收治青光眼患者38例，采取復合式小梁切除術治療青光眼，現報告如下。

資料與方法

一般資料：38例患者中，男21例，女17例，單眼發病11例，雙眼發病27例，共計67眼。年齡：單眼28～59歲，平均43歲；雙眼55～87歲，平均72歲。分型，閉角型青光眼48眼，開角型青光眼19眼。術前常規眼科檢查，檢查視力、眼壓、裂隙燈、房角鏡、眼底檢查等。視力情況，視力為光感04者19眼，05以上者9眼。術前眼壓15～42mmHg。晶體核硬度，Ⅰ級核6眼，Ⅱ級核26眼，Ⅲ級核22眼，Ⅳ級核6眼，Ⅴ級核2眼。房角鏡檢查，按Scheie分類，寬角9眼，窄角Ⅰ型5眼，窄角Ⅱ型8眼，窄角Ⅲ型28眼，窄角Ⅳ型12眼。

治療情況：全部患者均全身營養神經、抗感染、降眼壓等治療。眼壓控制在正常范圍，擇期行抗青光眼手術。均于術前30分鐘予復方托吡卡胺滴眼散瞳。以利多卡因采用球后麻醉及筋膜下浸潤麻醉。所有患者均在顯微鏡下實施手術，沿著鼻上方角膜緣切開球結膜，并向后分離，取以穹隆部為基底的結膜瓣，一般選擇在12點處做一淺層鞏膜瓣，大小為4mm×4mm，深度為1/2鞏膜厚；用浸有02mg/ml、大小為4mm×4mm的MMC棉片置于結膜和鞏膜之問或放在鞏膜瓣下。該瓣下方的深層鞏膜床前緣應剖入透明角膜內至少10mm。采用04g/L的絲裂霉素浸泡過的棉片放入鞏膜瓣下及其周圍的球結膜下，約1～3分鐘后除去棉片，然后用生理鹽水100ml徹底沖洗，在10點處角膜緣做前房穿刺并緩放房水，常規切除小梁和虹膜根部，回復鞏膜瓣后采用10-0尼龍線間縫合鞏膜瓣兩角2針，其中一針或兩針為可拆除鞏膜縫線，經預置前房穿刺口注林格液，檢查濾過情況，前房深度恢復情況、眼壓高低及結膜瓣有無滲漏，術畢結膜下注射妥布霉索2萬U地塞米松1mg。

術后處理：術后第1天開放術眼，以復方托吡卡胺滴眼液散瞳1次，觀察前房、眼壓、濾過泡、視力等情況。并給予抗生素及皮質類固醇眼藥水點眼，1次/2小時，滴眼液連用3～4周。術后鞏膜瓣縫線拆除，可根據術前所測眼壓，如術前眼壓在146～206mmHg，檢查前房恢復正常、濾過泡平坦，加上術后眼壓超206mmHg或經濾過泡按摩無效者，在裂隙燈下先拆除1根可調節縫線并按摩，如濾過泡隆起且眼壓下降，則2天后再拆除另1根。如先拆除1根縫線后濾過泡仍未建立，則同時拆除另1根縫線。術后局部使用抗菌素和糖皮質激素2～4周，追蹤隨訪3個月。

結果

按我國盲分級標準，視力術后3個月復查矯正視力出現致盲眼31眼，占總眼數4778%(31/65)，低視力18眼，占總眼數30%(15/50)。

術后3個月復查眼壓，平均為1685±428mmHg，較術前平均眼有明顯降低(t=456，P＜001)。

結膜濾過泡Ⅰ、Ⅱ型功能性濾過泡21眼，Ⅲ、Ⅳ型非功能性濾過泡9眼。

術后并發癥，前房炎癥反應6眼，前房積血4眼，角膜內皮水腫3眼，結膜瓣漏2眼，未出現后囊膜破裂、玻璃體脫出、角膜內皮失代償等嚴重并發癥。

討論

青光眼診斷：在診斷早期青光眼的過程中重點是對視乳頭和視網膜神經纖維層結構改變的識別。而超聲生物顯微鏡具有高分辨率，能穿過非透明介質的特點，可在任何光線下進行房角形態及相關解剖結構的觀察測量。光學相干斷層掃描是一種精確度較高和可重復性較強的視乳頭地形圖檢查方法，具有無創傷性、非接觸性、客觀定量及在小瞳孔和屈光間質混濁的情況下可直接檢測等優點。倍頻視野計具有測試速度快、不易疲勞、可重復性高及學習曲線短、受低視力和屈光間質混濁影響較小的優點。臨床多聯合應用以上的現代診斷技術提高青光眼的早期檢出率并全面揭示青光眼損害的情況。眼壓的測定，當眼壓＞24mmHg為病理性高眼壓。檢查眼底，觀察視盤改變，視盤改變常表現為病理性陷凹，目前普遍采用陷凹與視盤直徑的比值(C/D)表示陷凹大小。C/D＞06或雙眼C/D差＞02為異常，被認為是青光眼早期診斷指征之一。視野檢查對代表視神經有無損傷對青光眼的診斷有重要價值，臨床常見視野缺損類型有視閾值普遍降低、弓形缺損、鼻側階梯、垂直階梯、顳側扇形缺損、中心及顳側島狀視野。

手術方法：進年來復合式小梁切除術是目前應用最多最廣的一種抗青光眼濾過手術，降眼壓效果肯定。其優點在于術中應用抗纖維藥物，可以預防濾泡瘢痕化，術后可依據眼壓水平、濾過泡情況以及前房的恢復情況，控制縫線的松緊以及縫線的拆除時間和拆除數量。而絲裂霉素C在術中一次應用對淚膜的影響小，使用安全方便，術中絲裂霉素C的濃度、量、時間及放置部位，應據患者的個體因素，青光眼類型，眼部條件等確定使用時間。在小梁切除前進行，使眼壓降低，確保小梁切除過程中虹膜不脫出，有利于手術進行，避免器械過多的接觸虹膜組織，對虹膜組織損傷小、術后瞳孔圓、無移位，虹膜色素脫落少，手術反應輕。術中通過穿刺口注入平衡鹽溶液，根據液體從鞏膜下滲漏的情況，即可檢測濾過口的功能，觀察鞏膜瓣縫合的松緊度是否恰到好處，也可及時進行調整，確保過濾效果。小梁切除術后濾過泡的形態及結膜有無破損，是關系到手術成敗的關鍵。

綜上所述，復合式小梁切除術治療青光眼可以顯著減少術后淺前房的發生率，優于單純的小梁切除術，可為專科醫生掌握，術后并發癥少，成功率高，手術安全有效，值得臨床推廣應用。