燒傷患者氣管切開后的護理

保持良好的呼吸功能，維持良好的氣體交換和氧供是燒傷休克防治的主要措施［1］。嚴重燒傷患者呼吸道往往合并損傷，氣管、支氣管甚至肺部實質性的損害會導致患者缺氧窒息，為保持患者良好的呼吸通氣功能，積極實施氣管切開是燒傷患者搶救治療中常用的搶救措施。由于此類患者受傷情況特殊，氣管及呼吸道損傷嚴重，因此給氣管切開后的護理工作帶來很多不利因素和困難，而護理工作的質量直接影響到燒傷患者的搶救及預后，對患者的生命及生存質量意義重大，因此本項工作帶給護理人員很大的考驗。

2008～2009年對6例燒傷后氣管切開患者實施了嚴格而細致的護理，重點對氣管切開后護理中套管脫出問題，在分析其原因的基礎上，提出用觀察患者頸圍腫脹來判斷脫管和預防脫管的方法。同時，對管內吸引、呼吸道濕化和套管的選擇作了護理要點的闡述。現將護理體會及經驗總結報告如下。

臨床資料

本組6例燒傷患者，男4例，女2例。傷后入院時間3～72小時(系外院轉入)。其中火焰燒傷4例，蒸氣燙傷2例。燒傷面積≤50%者1例，51%～80%者3例，81%～90%者2例。

護理要點

密切觀察患者病情，防止套管脫出：查看套管位置是否在氣管中央，吸痰管能否順利插入；檢測患者氣管通氣情況，避免患者呼吸時遇到無阻力，用膠布將少許棉絮粘貼在氣管口上，視其是否隨呼吸飄動。觀察患者頸圍水腫情況，頸部軟組織進行性水腫可引起套管脫落，首先根據頸圍的改變程度判斷套管是否會脫出。頸圍改變與燒傷深度有關，深度燒傷時，焦痂缺乏彈性，外觀腫脹不明顯。Ⅱ度燒傷時，頸部水腫一般在燒傷后10～36小時腫脹最為明顯，正常人的頸圍為30～36cm，Ⅱ度燒傷時頸圍可＞50～55cm，此時就有脫管的可能。如發現患者極度煩躁、呼吸淺促、出大汗等癥狀時，應立即做好重置套管的一切準備。

準備好氣管內吸引，避免呼吸道阻塞［2］：①選擇好大小合適的吸痰管。吸痰管的直徑應小于內套管直徑的一半，以免吸痰時堵塞患者的氣道，造成缺氧窒息。筆者采用管壁光滑、管行挺直的硅膠管作氣管內吸痰。②嚴格執行無菌操作，避免不必要的院內污染及傳染源污染。對吸痰所用物品進行消毒、殺菌，保證一人專用，每天更換1～2次，吸痰導管要每次更換一支，并作好口腔護理，防止口腔內感染引起氣道感染，因為患者抵抗防御能力降低引起，極易引發各種并發癥。進行吸痰操作時，用鑷子夾住無菌的吸痰管，將導管尖端輕輕插入氣管套管內，轉動導管，向外抽吸，避免上下多次重復提插，吸痰管應一次一換，并應先吸氣道內分泌物后再吸鼻腔及口腔內分泌物，且絕不可重復進入氣道，吸痰時盡量一次吸凈痰液，以聽不到痰鳴音為度，吸引時間不應超過15秒鐘，因為吸引時常伴有一定程度的窒息。如痰液較多，需要再次吸引，應間隔3～5分鐘，患者耐受后再進行。③根據氣管解剖的特點，左主支氣管細而長，走行近似水平，右主支氣管粗而短，走行方向較垂直，因此每次吸引時，右側支氣管較左側更容易進入，導致分泌物積聚在左側支氣管，不易吸出，此時應使患者保持適當的的體位，可行頭低斜坡臥位，肩部放一枕墊，頭盡量后仰，使口咽喉三軸線接近為一直線。用成角的吸痰管吸出左支氣管內的分泌物。

保持呼吸道濕化，避免肺部感染：定時給予氣道內滴注濕化液以加強呼吸道的濕化，每次2～5ml，24小時不超過250ml。水滴霧化和超聲霧化是臨床上常用的兩種方式。超聲霧化是應用超聲波的聲能將水和藥液變成微小霧滴，噴出的霧滴隨吸入的空氣進入呼吸道。其特點是霧滴能深入到細支氣管甚至肺泡，本方法操作簡易，俯臥位、仰臥位均可。現應用此種方式進行呼吸道的濕化，使用時應注意霧化器的噴口離氣管口6～10cm，不應直接對準接觸氣管口。

保證套管質量及清潔：套管的質量和正確維護直接關系到氣管插管后護理工作質量。套管是氣管切開患者賴以呼吸通道應該堅固、耐用、不生銹、不老化。使用前將各種規格的氣管套管逐只檢查，保證氣囊套管的氣囊與管壁緊密相符，內外套管的管芯相配，底板上鎖口靈活。對內套管進行嚴格地清洗消毒，每2～4小時洗刷消毒一次。內套管內的分泌物或痰液成分中含有一定量的蛋白質，如洗刷消毒不充分，一旦煮沸遇熱蛋白質變性凝固，積在套管壁上造成管腔狹窄后通氣受阻，或凝固脫落引起患者窒息或氣道阻塞。

討論

大面燒傷患者往往合并嚴重的肺部及呼吸道吸入性損傷，為保證患者正常的通氣功能，常用氣管插管進行呼吸。而嚴重燒傷患者病情變化快，多為緊急插管，氣管切開后的護理工作多較為困難，如護理不當，常出現多種并發癥，因此在護理過程中，對氣管切開患者應加強護理。

密切觀察套管，防止其從氣道內脫出，造成患者窒息。插管前應向患者解釋氣管切開的重要性，取得患者的積極配合；對小兒和神志不清的患者，氣管切開后約束四肢，避免自行拉脫；當患者劇烈咳嗽時和清洗內套管時，特別要注意套管的固定情況；頸圍水腫明顯時，選擇特種規格的套管。

保證好各種急救用品的充分備用，因為此類患者病情嚴重，變化較快，一旦出現窒息缺氧狀況，應盡量縮短搶救時間，積極預防各種并發癥。保持呼吸道暢通，維持患者呼吸交換功能。氣管內吸引對伴有呼吸道損傷的患者很重要。應該及時將呼吸道內血性液體及支氣管和氣管壞死脫落的內膜吸出或刺激患者咯出。

參考文獻

1陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:259.

2曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2007:130.