基層醫院基本藥物制度實施的個案分析及改進建議

國家基本藥物制度是從2009年8月18日正式啟動以來，逐步在全國各級各類基層醫院推行。據報道，“截止到2011年6月，已有超過四萬家基層醫院實施基本藥物制度……其中，北京、安徽等16 個省(區、市)在全省范圍內推開基本藥物制度，13個省(區、市)實施范圍超過60%”［1］，分析“基層醫院實施國家基本藥物制度保障措施”［2］的論述比較鮮見(截止到2011年9月3日，中國知網僅有數篇類似的論述［3～5］)。而及時準確地把握實施過程中取得的成效、反思出現的問題，有利于更好地改進國家基本藥物制度。

根據吉林省長春市衛生局關于《轉發省衛生廳關于確定全省各級各類醫療機構配備使用基本藥物比例(試行)的通知》的文件精神，東北師范大學校醫院(以下簡稱為“個案醫院”)自2011年3月1日起全面實施國家基本藥物制度，并嚴格執行基本藥物零差率銷售。作為二級乙等醫院，該院具有較廣泛的普適性。

具體實施過程

任何制度的實施不僅需要組織保障，也需要制度和措施保障。東北師大校醫院實施國家基本藥物制度不僅完善組織保障，而且形成輿論導向，加大實施的具體舉措。

⑴及時成立醫改領導小組，提供落實國家基本藥物制度的組織保障：2010年12月，省，市局聯合下發文件，要求各基層醫療衛生機構全面實施基本藥物制度，個案醫院領導非常重視，立即成立了以院長為組長，業務副院長為副組長，書記、醫務科、藥劑科科長為主要成員的領導小組，主要負責基本藥物實施的具體工作。

⑵全院培訓，重點掌握核心概念，強化基本藥物知識：由于國家基本藥物制度是首次全面推行，對于其中的核心概念的理解和準確把握是醫務人員實施的基本前提。為此，必須進行必要的院級培訓，及時引導廣大醫務人員明確實施的意義。而院級培訓的重點應該圍繞著“基本藥物”。“基本藥物制度”極其實施意義而展開，所謂基本藥物是指適應基本醫療衛生需求，劑型適宜、價格合理能夠保障供應，公眾可公開獲得的藥品。國家基本藥物目錄是醫療機構配備使用藥品的依據，共分兩部分，即基層醫療衛生機構配備使用部分和其他醫療機構配備使用部分。

基本藥物制度是指對基本藥物的遴選、生產流通、使用、定價、報銷、檢測、評價等環節實施有效管理的制度。基本藥物制度必須與公共衛生、醫療服務、醫療保障體系相銜接。

建立國家基本藥物制度，對于保證基本藥物的足量供應及合理使用，改革現行的“以藥補醫”的運行機制，減輕群眾基本用藥負擔等方面，具有重要意義。同時，有利于促進藥品生產、流通企業資源的進一步優化和整合。通過培訓，使全院醫務人員的觀念得以更新，從而正確引導患者使用基本藥物。

⑶廣泛宣傳讓每一位患者都知曉基本藥物制度，是實施的基本前提：個案醫院自啟動國家基本藥物制度工作以來，多措并舉，印發宣傳資料，張貼宣傳標語，制定長春市一、二、三批基本藥物價格公示牌，基本藥物知識展板、零差率政策展板。大廳顯示屏滾動播出基本藥物知識，并將新醫改開出的“藥方”即大力推行：基本藥物目錄制度的主要5個方面(即定點生產、統一采購、統一配送、統一價格、統一使用)制作成紅、黃宣傳單，發放到來院就診患者手中，并派專人到各轄區內，發放到各戶居民手中，讓社區居民都能認識到基本藥物的利民實惠性和安全放心性，并能積極參與進來。

⑷根據本地實際制定個案醫院的藥物目錄，是實施的基本保障措施之一。基本藥物目錄與各醫院常用藥物目錄的含義是不一樣的，長春市根據當地實際情況于2010年7月28日陸續出臺了三批基本藥物目錄并有指導價。個案醫院以此為依據，結合本院患者的實際情況及就醫特點，由醫院藥事管理委員會審核制定了醫院基本藥物目錄，共286種，并打印成冊，分別發放到每位醫生手中；與此同時，醫院面向醫師、藥劑人員等，舉辦多次專門的院級培訓，要求醫生嚴格執行醫院目錄及《國家基本藥物臨床用藥指南》、《國家基本藥物處方集》，規范醫務人員的用藥行為，引導群眾養成良好的用藥習慣，確保基本藥物的合理使用。

⑸統一招標，確定配貨企業是提高實施實效的有效措施：個案醫院引入競爭機制，吸引省內14家有資格的配貨企業，同時分別競價的方式來確定配貨企業。醫院重點審核質量、價格，質量方面重點看廠家的資質，最后確定醫院藥品招標目錄，共486個品種。其中，基本藥物286種，保證了個案醫院所有藥品都是產地好、質量高，但價格都不超長春市最高采購限價，確保患者用到的都是質優價廉的藥品。這些藥品來自14家競標單位中的8家配貨企業，分別與個案醫院簽訂了藥品購銷協議書，建立了穩定的配送關系。

⑹及時調配，科學采購是提高實施實效的科學方法：在確定配貨企業的前提下，及時調配、科學采購也是重要保障措施。為此，藥劑科與臨床保持密切聯系，定期交流在藥品使用中出現的問題，并制定及時合理的解決方案；同時，根據臨床實際，科學的制定采購計劃，做到庫存不積壓，又貨源充足：一方面變過去的帶量采購為帶量和帶預算采購相結合，質量價格數量兼顧；另一方面，藥劑科與臨床成立了藥品質量評價反饋系統，定期對所用藥品進行臨床質量及療效的反饋匯總，并及時調整采購計劃。

⑺及時把握臨床使用狀況，適時調整、確保實效，是重要舉措。為此，對醫務人員一月進行一次《國家基本藥物處方集》及《國家基本藥物臨床應用指南》的培訓，使得個案醫院醫生都積極選用基本藥物，藥劑科對基本藥物的使用情況進行月統計、排序，對用量靠前且使用合理的醫生公示，并實行一定的激勵措施。

自2011年3月實施以來，個案醫院基本藥物的使用及合理用藥水平大大提高，據統計，100張處方，用藥總個數為240個，同比減少26%，基本藥物增加50種以上，使用抗生素的處方數從48個降到35個，使用激素的處方數從10個下降到2個，表示基本藥物制度已經一定程度規范了臨床用藥行為。

⑻及時的數據反饋是推進國家基本藥物進入社區的重要措施：按照有關要求，長春市衛生局規定1個月1次基本藥物月報表，每月3日報上月的實施狀況，包括就診人次、銷售額、處方均值等。見表1。

上面的數據顯示，自實施基本藥物制度以來，個案醫院就診患者數增加，處方銷售額下降，處方均值下降，說明老百姓藥費負擔減輕，標志著個案醫院基本藥物的實施已初見成效，“小病進社區，大病進醫院、康復在社區”的實施目標基本達成。

實施中發現的問題

與國內已有的實施問題“基層醫院國家基本藥物的應用率偏低”［2］相比，個案醫院暴露的問題集中體現在監管不力、舉步維艱等方面。

⑴監督不到位，藥品奇缺：藥品生產企業評價體系的不健全，各地標準不一，配送企業規模小，產品不全，集中度不高，從而引發藥品短缺，廉價、量少、利薄的藥品采購困難，而壟斷的獨家藥品議價效果不明顯，造成“連續多次并與多年配貨企業聯系，都不易采到指導價下的基本藥物”的現象非常普遍，目前個案醫院發現有50余種基本藥物一次都未采到，諸如黃氏響聲丸(12元)、舒筋活血片(1.5元)、麻仁潤腸丸(3.2元)、胃樂新(9.9元)、諾氟沙星膠囊(0.5元)等等；括號內為指導價，究其原因，配送企業反映基本藥物規格搞錯了，或者是進價都高于指導價。

與其同時，近期出現的基本藥物普遍漲價現象(特別是中成藥)也造成一些丸劑的基本藥物短缺(如百合固金丸等)，一些搶救藥(如副腎上腺素、腎上腺素等)進價超出政府指導價。如何切實可行的政府指導價，有待于進一步探討。

⑵醫療機構前景令人擔憂：適時國家基本藥物制度，的確給患者帶來福音。與其同時，國家基本藥物零加率銷售也導致醫療機構藥品銷售額下降，對于以藥品銷售額為主要來源的基層醫療機構，這是經營上的一個嚴重挑戰，醫療機構前景令人擔憂。

改進建議

基本藥物目錄及時更新：隨著醫藥市場的發展變化，藥品價格變化較大。建議政府主管部門及時更新一次目錄(建議每隔1年調整或者微調1次)，如此才能確保品種齊全。

不斷完善監督措施：建議國家醫藥主管部門加強監管措施，更好地發揮有效監管的作用。如，對配貨企業實行不定期突擊檢查，對藥物品種、數量、價格實地查對，對基層醫療機構定期隨訪，對存在的問題及時解決。

政府的補償機制應明確，補償款項宜及時到位：基本藥物零差率銷售了，醫院沒有利潤，老百姓確實得實惠了，要想讓這種實惠渡遠流長，就得保證醫院的生存，這就要求政府的補償到位而且公開透明，是按社區38個編核準給補助？還是按基本藥物的實際銷售額？需要有關部門出臺相應的措施。這樣既解決了醫療機構的后顧之憂，又確保優質基本藥物的充足供應，如此才能使國家基本藥物制度的實施得以更好地貫徹實施，既造福百姓，又能有效地促進醫院、藥物企業的快速健全發展。

總之，自實行基本藥物制度以來，個案醫院藥物價格大幅度下降，大大減輕了廣大患者的醫藥費負擔，起到預期的效果。只有將人民的健康利益放首位，同時，利用基本藥物制度改革的契機，促進醫院、相關企業健全發展，營造和諧社會才能實現。

參考文獻

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