氣管切開患者鼻飼營養(yǎng)的護理

重癥顱腦損傷、顱內(nèi)出血、胃、胰十二指腸大手術后等危重患者病情變化快，極易發(fā)生呼吸功能不全、窒息等危險，而積極迅速行氣管切開是改善患者通氣功能的有效措施。但行氣管切開術后患者不能自行進食，加之此階段患者由于應激狀態(tài)而引起機體高代謝、高分解狀態(tài)，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而加重病情。通過置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(鼻飼)，可保證機體的營養(yǎng)補充和及時給藥，而且可以減輕創(chuàng)傷后機體應激反應的強度［1］，但行氣管切開后患者同時需鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在臨床工作上增加了護理難度，極易導致鼻飼后食物反流至氣管套管周圍，引起吸入性肺炎、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，使病情進一步加重，嚴重影響機體的康復，由此對此類患者綜合護理進行了分折和探討，并采取了針對性的護理措施，取得了較理想的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

2009年3月～2011年2月收治行氣管切開后同時需鼻飼營養(yǎng)供給患者57例，男39例，女18例，年齡19～83歲，其中顱腦外傷致昏迷的重癥患者28例，顱內(nèi)出血行微創(chuàng)穿孔術后22例，顱內(nèi)腫瘤手術后2例，胃、胰、十二指腸疾病手術后5例，其中除5例胃、胰、十二指腸患者在手術前即已先置胃管外，其余患者均是在手術后或手術中行氣管切開后2～3天予以插胃管行鼻飼營養(yǎng)支持治療，住院時間12～97天，平均32天。本組病例中出現(xiàn)了食物反流、吸入性肺炎，胃腸功能紊亂致腹瀉、腹瀉等并發(fā)癥，但通過有效的治療及綜合護理后并發(fā)癥均得到治愈或明顯好轉，達到了預期的臨床效果。

護理

置管護理：①胃管的選擇：一般此類患者均有不同程度的昏迷不能自行進食，所以置胃管鼻飼時間較長，通常2～5周。最好選擇PU或硅膠材料的胃管［2］，不選用橡膠胃管。PU及硅膠材料的胃管不易變形、扭曲、堵塞等，對胃、食管黏膜刺激性小，在鼻飼期間不需要更換、重置胃管，患者及家屬易于接受，選擇的胃管型號通常F14～18。②確定胃管置入長度：合適的插管長度能有效保證鼻飼營養(yǎng)的治療效果，常規(guī)插入胃管的長度成人45～55cm，要充分保證胃管頂端的側孔全部進入胃內(nèi)。通常胃管頂端有2～3個側孔，距頂端距離有5～10cm，為防止胃管堵塞還可在胃管側壁增加1～2個側孔。趙曉麗等報道［3］，插入胃管的長度55～65cm為宜，通過臨床實踐證明此置入長度效果顯著，并大大減少了對食道黏膜的刺激。③置管方法：在臨床上行氣管切開術后的患者大部分存在意識障礙、吞咽困難甚至喪失吞咽吸吮能力，不能經(jīng)口進食，必須經(jīng)管飼飲食供給營養(yǎng)，管飼飲食可分為口飼法、鼻飼法、胃造痿法、空腸造痿法。通常臨床上大都采用鼻飼法更便于操作及護理。鼻飼法是將胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從胃管內(nèi)灌注流質食物、水份和藥物的方法，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要［4］。行氣管切后置胃管行鼻飼營養(yǎng)支持治療，首先在置胃管上增加了護理操作難度，需熟練的操作技能及良好的操作技巧。通常采用二人置管法，明顯提高了置管的成功率。常規(guī)備好置管鼻飼用物后，護士2人分別置于患者兩側，其中操作者置患者右側協(xié)助者患者左側，充分評佑后常規(guī)清潔潤滑患者的鼻腔及口腔，強調置管前徹底清理呼吸道予以吸痰，可有效保持呼吸道通暢，防止窒息以保證胃管通暢，提高一次性置管的成功率。另一方面，強調充分潤滑胃管(將胃管完全在液狀石臘油中充分浸泡后取出)以利順利無摩擦、無損傷通過咽喉、食管到達胃內(nèi)。在此建議更改教科書常規(guī)用止血鉗夾住胃管前端插入，而采用置管者戴一次性無菌手套后手持置管直接插入所需長度。實踐證明，這樣更能通過手感覺察到置管過程中是否順暢，是否存在阻力以便隨時排除故障。置管時患者保持平臥位，頭偏向右側，插入14～16cm時，2人同時檢查確認胃管勿置于口中后協(xié)助者雙手輕輕托起患者頭部，使下頜完全貼近胸骨柄以有效加大咽部通道弧度，順勢插至所需長度［4］。在此強調需協(xié)助者雙手托起頭部是因為此類患者普遍存在肌張力較高的現(xiàn)象，且有明顯的頸部抵抗感，1人置管時依靠左手托起頭部難以達到效果。在臨床工作中，護士遇單線值班時，協(xié)助者可由經(jīng)護理人員指導后的陪護人員進行。④胃管固定：行氣管切開的患者均有不同程度的意識障礙，常有躁動不安等表現(xiàn)。如胃管固定放置不當極易導致胃管脫出、移位等。置管后妥善完好的固定對長時間鼻飼營養(yǎng)的患者尤為重要。更改用膠布固定胃管于患者鼻翼兩側的傳統(tǒng)方法，而是取一長度70～80cm的棉質裝訂線捆扎在胃管置入長度的標志數(shù)字處繞二圈以上兩面打結牢固，經(jīng)兩側面部、耳緣上方繞頭部一圈后打一活結于一側頭部近耳廓處，忌在枕部打結，松緊度以緊貼頭發(fā)為宜，固定妥善后于兩側耳廓上方固定線經(jīng)過處各墊一小塊紗布或柔軟紙巾，以防止棉線勒傷耳廓皮膚。此種用棉線捆扎固定的方法可有效防止胃管脫出，并可有效保護皮膚，防止長時間膠布固定造成皮膚損傷及皮膚過敏，尤其是在為患者翻身拍背更換體位時胃管得到有效保護。

并發(fā)癥的護理：⑴食物反流：食物反流是鼻飼胃腸營養(yǎng)過程中一個較為常見的并發(fā)癥。行氣管切開后食物反流通常可見鼻飼食物反流至氣管套管內(nèi)，甚至溢出至套管外的切口周圍。導致食物反流的主要原因是：患者吞咽功能減退或喪失，咽喉部平滑肌松弛導致會厭部關閉不全；再則患者由于長期臥床及神志昏迷使胃張力降低，排空時間延長，胃內(nèi)食物潴留等。出現(xiàn)食物反流時立即將患者頭偏向一側，自氣管套管內(nèi)吸凈反流物，同時吸凈口、鼻內(nèi)分泌物及反流物，并在無菌操作下更換氣管切開處敷料，保持切口清潔干燥，避免反流物的刺激而誘發(fā)切口感染。此外，發(fā)生食物反流時，應適量減少鼻飼營養(yǎng)的劑量及延長鼻飼間隔時間，通常100～150ml/次，每3～4小時1次。實踐證明：采用小劑量鼻飼流汁的方法可有效的防止食物反流的發(fā)生。

⑵吸入性肺炎：呼吸道誤吸是鼻飼營養(yǎng)過程中一個嚴重的并發(fā)癥，且極易導致吸入性肺炎的發(fā)生，分析其發(fā)生的原因是：鼻飼導管固定不妥而移位或置入長度不夠，胃內(nèi)食物殘留等是導致誤吸及吸入性肺炎的根本原因。在為行氣管切開患者行鼻飼營養(yǎng)治療時，為預防胃內(nèi)食物反流后患者誤吸而致吸入性肺炎，給患者采取合適的體位是護理的關鍵。如無特殊禁忌，最好采取半臥位，將床頭抬高30°～40°，嚴禁采用仰臥位，以免增加誤吸的危險。此外，還應在鼻飼前給予以翻身拍背后徹底吸痰，做到有痰必吸，吸必徹底。拍背應快速而有力，通過拍打與振動促進痰液松動以便排出。腦內(nèi)出血及顱腦損傷的患者鼻飼時采用患者頭偏向健側體位，鼻飼后30分鐘內(nèi)不得翻身或進行其他操作［5］。

⑶腹脹、便秘：此類患者大都意識障礙，呈昏迷狀態(tài)。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙從而使迷走神經(jīng)對胃腸運動的調節(jié)功能降低，如鼻飼量過多可刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過胃腸反應抑制胃排空運動；創(chuàng)傷后下丘腦調節(jié)失衡，血管收縮引起胃黏膜缺血、缺氧而影響胃腸道的正常消化功能，從而引起胃潴留、腹脹［6］。加上患者運動功能障礙，長期臥床，腸蠕動減慢甚至停止，從而導致便秘的發(fā)生。在鼻飼營養(yǎng)的過程中，鼻飼量的增加應循序漸進，每次鼻飼前抽吸胃內(nèi)食物殘留排空情況，胃內(nèi)食物完全排空方可注食；如排空不完全，則應暫停或延緩鼻飼時間，每次鼻飼是＜150ml，間隔時間不少于4小時。對此類患者采用腹部環(huán)形按摩及以45～55℃濕熱敷腹部，二者交替進行，2～3次/日，能有效促進胃排空及刺激腸蠕動，明顯減少胃潴留腹脹的發(fā)生。對便秘者，往往給予大黃蘇打、酚酞片、潘瀉葉等緩泄劑充分溶解后從胃管內(nèi)注入。必要時，用石脂油50～100ml低壓保留灌腸刺激排便。同時在鼻飼食物中注意調配含豐富維生素的果汁，新鮮蔬菜汁等，能有效防止便秘，促進正常排便。

⑷腹瀉、臀紅：據(jù)臨床資料統(tǒng)計顯示，此類57例病患中，患者均存在不同程度的胃腸功能紊亂，在早期往往表現(xiàn)為腹脹、便秘，待腸蠕動恢復、肛門排氣排便后轉變成腹瀉，大便次數(shù)達4～6次/日，而多表現(xiàn)為大便失禁。出現(xiàn)腹瀉、大便失禁的原因主要是迷走神經(jīng)對胃腸運動的調節(jié)功能降低，其次是鼻飼營養(yǎng)液被微生物污染及溫度過低，濃度過高(特別是含脂質濃度較高)，容量過大使患者吸收不良而引起腹瀉。患者反復多次腹瀉，解水樣大便增加了對肛門皮膚的刺激，極易發(fā)生臀紅，嚴重時導致臀部皮膚破損。預防腹瀉的主要護理措施重在對營養(yǎng)液合理配制，在第1次注食應給試餐液，以乳酸奶為首選，其次為米湯，以50～100ml為宜，觀察胃腸功能適應后再給予均衡營養(yǎng)液，且注入1～2次/日乳酸奶營養(yǎng)液，特別強調脂肪含量低，以鼻飼液未見明顯肉眼可見的液狀油脂為宜。此外鼻飼液的溫度、容量、速度應嚴格掌握，溫度以38～41℃為宜，低于此溫度時可放在熱水中溫熱，強調食物現(xiàn)配現(xiàn)用，燉制的肉湯等營養(yǎng)液放置時間不超過2小時，注入量100～150ml/次，間隔時間不少于4小時，應緩慢均勻注入。出現(xiàn)臀紅，應加強皮膚護理、避免局部摩擦受壓，保持局部清潔干燥，每次便后及時用溫水擦洗，擦洗時動作輕柔，防止擦傷受刺激皮膚，避免使用便盆，局部皮膚擦凈后外涂維膚膏及紅霉素軟膏，二者交替使用，每2～3小時1次。

⑸鼻飼胃管堵塞：鼻飼管堵塞是鼻飼營養(yǎng)過程中的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的原因與導管內(nèi)徑及側孔開口較小，護理不當及患者發(fā)生應激性潰病出血、血凝塊堵塞導管等密切相關。預防導管堵塞最有效的方法是正確妥善的護理，包括正確選擇型號合適的鼻飼管及增加側孔口徑。在注入鼻飼營養(yǎng)液及藥物前后均需用30～50ml溫開水徹底沖洗胃管。每次注食或注藥前均應輕輕回抽是否有食物潴留、胃內(nèi)出血等情況，如發(fā)生應激性潰瘍并出血應禁食，但在禁食期間可接負壓引流器行胃腸減壓引流，且胃管應4～6小時定期沖洗；此外在鼻飼管注藥時應將藥物充分溶解后注入，以防導管堵塞。

⑹氣管套管松脫移位：氣管切開患者在行鼻飼營養(yǎng)的過程中，如護理不當較易發(fā)生氣管套管松弛，導致套管脫出及移位等。發(fā)生此并發(fā)癥的原因常見于患者呼吸道清除不徹底，呼吸道內(nèi)有大量痰液刺激患者咳嗽或痰液黏稠不易吸出及咳出，頻繁劇烈的咳嗽，因張力過大而使氣管套管松脫移位。此外，鼻飼過程中因胃潴留致食物反流也常常引起患者嗆咳而導致氣管導管移位，從而導致呼吸道阻塞而窒息的危險。預防氣管套管松脫移位的護理措施應牢靠固定氣管套管，經(jīng)常調節(jié)外套管系帶松緊適度，以容納一指為宜，氣囊放氣時間不宜太長，每6～8小時1次，每10～15分鐘，徹底清除呼吸道是護理的關鍵，做到有痰必吸，吸必徹底，同時予持續(xù)氣道濕化、超聲霧化吸入以促進痰液稀釋，避免食物反流是預防套管脫出的根本措施，常采用小劑量鼻飼法，以防止胃潴留食物反流的發(fā)生。

⑺氣管切口感染：氣管切開是解除呼吸道梗阻有效的有創(chuàng)通氣方法，但同時因對機體的創(chuàng)傷也增加了感染的機會，特別是在氣管切開后置導管鼻飼管營養(yǎng)的過程中，因食物反流溢出至氣管套管及切口周圍，同時由于各種重癥損傷患者機體處于應激狀態(tài)，兒茶酚胺水平增高，代謝加快導致胰高血糖素及胰島素失衡而造成高血糖癥［7］。另外，營養(yǎng)液中過量的葡萄糖、蛋白質、脂肪等可導致體內(nèi)高滲狀態(tài)而引起血糖升高，使代謝紊亂而進一步降低機體的免疫力而導致創(chuàng)傷處感染，往往表現(xiàn)為氣管切口處紅腫、有膿性分泌物，患者發(fā)熱等。鼻飼營養(yǎng)患者預防氣管切口處感染的根本護理措施是：有效的控制好鼻飼營養(yǎng)液量及間隔時間，杜絕食物返流的發(fā)生，在腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，應定期監(jiān)測血糖，合理配制營養(yǎng)液，營養(yǎng)師根據(jù)血糖監(jiān)測情況配制營養(yǎng)素。當發(fā)生高血糖時，可配合小劑量胰島素靜滴，胰島素應現(xiàn)配現(xiàn)用，以防止胰島素失效。此外，氣管切口處更換敷料1～2次/日，用3%雙氧水及0.5%碘伏洗凈切口及周圍皮膚，保持切口清潔干燥及徹底有效的吸痰也是防止切口感染的重要措施。

討論

氣管切開患者鼻飼營養(yǎng)的護理應遵循系統(tǒng)化整體護理模式，護士除了掌握并實施規(guī)范的氣管切開常規(guī)護理操作外，更應加強對患者鼻飼營養(yǎng)的全面護理，重點把握好鼻飼營養(yǎng)過程中防止及治療并發(fā)癥的規(guī)范護理技術操作，積極尋求與醫(yī)師之間的協(xié)調與合作，探索鼻飼營養(yǎng)領域的護理方向。應善于在實踐中總結經(jīng)驗教訓，借鑒眾多鼻飼護理方法制定個體化鼻飼護理計劃和營養(yǎng)液的科學配制，重點加強預防性及針對性的有效護理措施，才能有效地預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者疾病康復，進一步提高患者生活質量。

參考文獻

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