曲美他嗪與氟伐他汀聯用對急性冠狀動脈綜合征患者血脂和高敏C反應蛋白的影響

高敏C反應蛋白作為一種非特異性炎癥標記物，現已視為心血管疾病重要的獨立危險因素，從一定程度上也反應了動脈粥樣斑塊的穩定性。并被用于判定其預后的標志。越來越多的證據表明炎癥參與了動脈粥樣硬化斑塊的形成和發展，尤其是急性冠狀動脈綜合征的發生發展。曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。他汀類藥物具有調節血脂和穩定斑塊的作用。本研究通過檢測ACS患者曲美他嗪與阿托伐他汀治療前后血清hs-CRP和血脂濃度變化，探討他汀藥物的抗炎癥作用與曲美他嗪的抗心肌缺血作用。

資料與方法

2004年10月～2009年3月收治ACS患者100例，ACS的診斷標準按美國心臟病學會、心臟病協會(ACC/AHA)制訂的標準。所有患者均有發作性或持續性胸痛經心電圖及心肌酶學、肌鈣蛋白檢查診斷為不穩定型心絞痛或急性心肌梗死，其中急性心肌梗死46例，不穩定型心絞痛44例，有38例經冠狀動脈造影確診。入選對象均排除感染性疾病、腫瘤、結核、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑、半年內有過創傷或手術史。各項指標兩組間差異均無顯著性(P＞005)，具有可比性。

治療方法：100例ACS患者按隨機數字表分為兩組，其中曲美他嗪與氟伐他汀干預組(治療組)52例，于ACS發病48小時內采血后給予阿托伐他汀40mg/日，曲美他嗪60mg/日，治療4周；對照組48例，口服安慰劑。兩組均按ACS治療方案給予抗血小板、調脂、溶栓、抗凝、抗缺血和抗心律失常等治療，均不再合用其他調脂及抗炎藥物。兩組均在入院24小時內化驗hs-CRP和血脂，4周后復查，同時觀察藥物不良反應。

指標測定方法：所有研究對象均于清晨空腹抽取靜脈血3ml放于普通干試管中立即送檢，離心取血清檢測CRP和血脂濃度。hs-CRP的測定：酶聯免疫吸附法(ELISA)高靈敏定量測定CRP濃度，試劑盒由美國HOPE公司提供，儀器為酶標定量測量儀(multiskan MS，美國產)，靈敏度05ng/ml，批間變異系數＜1%，具體實驗步驟按說明書操作。血脂測定：采用酶法測定TC、TG、LDL-C、HDL-C，試劑盒購自溫州東甌生物工程有限公司，批間變異系數＜27%，在日立AU-2700全自動生化分析儀上檢測。

統計學處理：計量資料以(X±S)表示，配對資料差異比較采用t檢驗，計數資料比較用X2檢驗。全部數據采用SPSS100軟件包在計算機上完成。

結果

兩組患者血脂變化的比較：治療組TC、TG、LDL-C較治療前下降明顯(P＜001)，對照組則血脂各項治療前后差異無顯著性(P＞005)。

兩組患者血清hs-CRP水平變化比較：治療前兩組hs-CRP濃度差異無顯著性(P＞005)，治療組4周后復查，hs-CRP水平明顯降低(P＜001)，而對照組降低不明顯(P＞005)。

不良反應：治療組有5例出現納差、惡心，查肝功能正常，1例出現輕微肌痛，繼續服藥后癥狀消失。對照組未見不良反應發生。

討論

ACS的發生是由于動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、血管收縮和局部血栓形成，導致部分或全部血管阻塞。近年來的研究表明，炎癥在不穩定斑塊的發生、演變及破裂過程中起著至關重要的作用，炎癥促進了ACS的發生發展。CRP是目前研究較多且最敏感的與心血管疾病相關的炎癥標志物，CRP水平高低與疾病的炎癥反應程度關系密切。因此減少炎癥反應可以降低冠脈事件的發生，本研究選擇hs-CRP作為炎癥反應指標，探討他汀類藥物的抗炎癥作用。

曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。氟伐他汀屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，通過抑制體內膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶的活性而阻斷或減少體內膽固醇合成，他汀類可以降低LDL膽固醇水平20%～60%。本研究應用氟伐他汀20mg/日治療ACS患者4周，血清TC、TG和LDL-C均下降明顯，顯示了氟伐他汀的降血脂作用。同時發現ACS患者早期口服氟伐他汀4周，血清hs-CRP水平下降明顯，說明氟伐他汀不僅能降低血脂，而且具有抗炎癥作用。研究表明，應用他汀類藥物后，冠脈造影變化所顯示管腔狹窄程度和動脈粥樣硬化斑塊消退較少，而患者的臨床冠心病事件的危險性降低十分顯著，對此的解釋是長期降脂治療可以穩定斑塊。但他汀治療冠心病事件的初級預防中，對低脂而高CRP的患者仍然有益，說明他汀的作用不依賴于降脂，獨立于血脂水平。國外研究表明，他汀類藥物降低CRP的作用發生相當早，在4～8周內，且長期降低效果的50%發生在第1個月內。本研究在ACS早期(48小時內)應用氟伐他汀干預治療，4周就可以明顯減低hs-CRP和改善血脂，與以上研究基本一致。表明氟伐他汀短期治療即可發揮抗炎、調脂而達到穩定斑塊的作用，國內研究顯示在ACS早期應用他汀類藥物治療，其穩定斑塊、減少炎癥反應的作用要明顯早于其降脂作用，與降脂作用無相關性，推測可能是他汀類藥物治療降低ACS早期臨床事件的機制之一。國外CARE研究的6年隨訪觀察發現：CRP水平降低程度和脂質水平變化無相關并且他汀類藥物治療CRP的降低獨立于年齡、體重指數、吸煙狀態、血壓、基線脂質水平之外。因此治療的益處不僅見于血脂升高患者，也見于血脂正常的ACS患者，不論性別、年齡、是否合并高血壓或吸煙均可受益。

總之，穩定斑塊和減少炎癥反應是他汀類藥物治療ACS的非降脂作用之一。ACS是造成致死和致殘的嚴重心血管事件，尤其是早期各種嚴重并發癥發生率很高，因此對于ACS應及早應用他汀類藥物治療，減少臨床事件的發生率，早干預，早獲益。

參考文獻

1王衛明.C反應蛋白的研究進展［J］.心血管病學進展，2005，26(1):73.

2周瑋.急性冠脈綜合征和炎癥、高敏感度C反應蛋白、他汀的關系探討［J］.臨床和實驗醫學雜志，2003，2(2):115.

3呂以杰，顏淑紅，郭濤，等.辛伐他汀對不同血脂水平急性冠狀動脈綜合征患者血清基質金屬蛋白酶水平的影響［J］.中華心血管病雜志，2004，32(2):109.