腹腔鏡膽囊手術(shù)技巧及并發(fā)癥的預(yù)防

現(xiàn)結(jié)合我院2009年6月～2010年6月間310例LC的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如何合理運(yùn)用手術(shù)技巧避免并發(fā)癥的發(fā)生。

資料與方法

臨床資料：本組男118例，女192例，年齡20～70歲，病史1天～20年，其中慢性結(jié)石性膽囊炎193例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作40例，膽囊息肉77例。

手術(shù)方法：全組病例均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，腹壁三孔技術(shù)入腹，方法為：以CO2自動(dòng)氣腹機(jī)建立氣腹(壓力為9～12mmHg)后。于臍部置入10mm鞘管，置入腹腔鏡。劍突下偏右20mm處置入10mm鞘管，置入電凝鉤、操作鉗等。右鎖骨中線與肋緣下交點(diǎn)下10mm處置入5mm鞘管，放置膽囊抓鉗。膽囊三角無(wú)粘連者，采用順行膽囊切除術(shù)。膽囊三角顯示不清或水腫明顯者，采用順、逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

結(jié)果

全組無(wú)死亡，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成功304例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏3例；術(shù)中出血16例，均在術(shù)中給予積極處理，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例，其中1例為慢性膽石膽囊炎致膽囊萎縮，膽囊三角緊密粘連，無(wú)法顯露膽囊管及肝總管；4例為急性膽石膽囊炎，膽囊水腫明顯致術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為193%。全組無(wú)膽管損傷、術(shù)后出血及膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

LC的常見(jiàn)并發(fā)癥為膽道損傷及狹窄、胃及橫結(jié)腸損傷、膽漏、腹腔內(nèi)出血、皮下氣腫等。其中以膽道損傷、膽漏及腹腔內(nèi)出血最為常見(jiàn)和嚴(yán)重。其原因有病理解剖因素，更多的是由于操作不精細(xì)所致，應(yīng)依據(jù)不同原因加以防范。

預(yù)防膽管損傷：膽管損傷是LC術(shù)中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前膽管損傷率為037%［1］。常見(jiàn)損傷及預(yù)防措施如下：①熟習(xí)膽囊管解剖與變異：膽囊管與肝總管匯合部位不同，其長(zhǎng)度變化較大，一般為25～4cm，直徑02～03cm。最常見(jiàn)是膽囊管從膽總管右側(cè)匯入，約占75%，其余25%以各種形式匯合。低位匯合占17%，匯于膽總管左側(cè)約8%，極少數(shù)病例膽囊管與右肝管匯合［2］。②操作技巧及防范措施：氣腹及鞘管完成后，患者取頭高30°，左傾20°體位。用膽囊抓鉗提起膽囊壺腹，觀察膽囊三角情況，如膽囊三角能顯示，則將膽囊壺腹向左上輕輕牽引，用電凝鉤從壺腹部下緣開(kāi)始，自膽囊壺腹和膽囊管后方游離，再游離膽囊前三角區(qū)的膽囊管及膽囊動(dòng)脈。注意每次游離以能透過(guò)組織看到電凝鉤為宜，并注意遠(yuǎn)離膽囊管及肝總管，以防電凝鉤背直接接觸膽管壁或因熱電傳導(dǎo)及趨膚效應(yīng)導(dǎo)致肝總管或右肝管管壁燒灼傷，如患者膽囊三角脂肪較多，也可用操作鉗輕輕把膽囊三角的漿膜撕開(kāi)，然后再用吸引器將膽囊三角的脂肪吸去，暴露出膽囊管。此時(shí)用分離鉗找準(zhǔn)膽囊壺腹與膽管變細(xì)部位并向下分離，就可游離出膽囊管，認(rèn)清三管一壺腹結(jié)構(gòu)。左手抓鉗適當(dāng)放松膽囊，以防膽囊三角成角誤傷膽總管，距膽總管05～08cm處安放鈦夾，以 防膽總管狹窄，膽囊管用剪刀剪斷，勿使用電凝鉤，以防電切接觸鈦夾造成膽囊管殘端壞死，或電流傳導(dǎo)而致繼發(fā)性的膽管狹窄或膽管壁壞死。如Calot三角粘連嚴(yán)重，可疑mirizzi綜合征時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血：①熟悉膽囊動(dòng)脈解剖：膽囊動(dòng)脈多起源于肝右動(dòng)脈，在肝總管深面處發(fā)出，行經(jīng)膽囊三角，達(dá)膽囊的左緣處分為深、淺兩支，淺支分布于膽囊的游離面，深支分布于膽囊的肝床面，此種典型的關(guān)系只見(jiàn)于約2/3的人，另有1/3的人的膽囊動(dòng)脈的深、淺兩支是分別起源的，成為雙膽囊動(dòng)脈［2］。②操作技巧及防范措施：游離膽囊三角時(shí)，應(yīng)盡量鈍性剝離脂肪組織，對(duì)于索條樣組織應(yīng)夾閉后切斷。先行游離膽囊管并離斷可使膽囊三角區(qū)距離增寬，解剖膽囊動(dòng)脈較方便，但膽囊動(dòng)脈幾乎有一半人為多支型，這些血管多位于Calot三角外下方及膽囊體深面起始而位置深在，因此Calot三角內(nèi)結(jié)扎一支動(dòng)脈后勿用力牽拉膽囊，以防另一支動(dòng)脈分支撕裂出血，也勿將膽囊動(dòng)脈周圍組織剝離太多，以防術(shù)后鈦夾滑脫出血。一旦術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血時(shí)，應(yīng)避免盲目上鈦夾，以免膽管被鉗夾；此時(shí)可應(yīng)用兩把無(wú)損傷鉗交替鉗夾出血部位，同時(shí)將術(shù)野沖洗吸引清楚，顯露出血血管后上鈦夾或電凝止血。如出血?jiǎng)×遥g(shù)野顯示不清，鏡下止血困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［3］。

預(yù)防膽漏：膽漏多見(jiàn)于膽囊管鈦夾滑脫、夾閉不全，副肝管及迷走膽管損傷 ，膽囊管遠(yuǎn)端梗阻。①對(duì)膽囊管過(guò)粗、過(guò)短者，鈦夾可能滑脫或夾閉不全，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在打結(jié)器的幫助下用7號(hào)絲線距膽總管05cm