人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人頭下型股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

股骨頸骨折是老年患者最常見(jiàn)的骨折，而股骨頸頭下型骨折，因其特殊的解剖位置，骨折部位血運(yùn)差，骨折斷端難以愈合，股骨頭壞死的幾率高。2008年9月～2010年12月采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人頭下型股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者22例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者22例，男10例，女12例；年齡55～83歲，平均67歲。合并糖尿病者2例，高血壓3例，冠心病1例。左側(cè)15例，右側(cè)7例。新鮮骨折14例，陳舊性骨折并股骨頭缺血壞死6例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例。術(shù)前經(jīng)體格檢查及X線檢查確診診斷，無(wú)手術(shù)禁忌證，在征得患者本人及家屬同意后，自愿行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

手術(shù)方法：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，骨盆前、后用沙袋固定，采用連續(xù)硬膜外麻醉，切口起自髂后上棘外下方約5cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼續(xù)向股骨干方向延伸約5cm，切口呈弧形，全長(zhǎng)10～15cm。切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露深筋膜。沿皮膚切口切開(kāi)深筋膜暴露臀大肌及股外側(cè)肌。將臀大肌按其肌纖維走形方向鈍性分開(kāi)，再將臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開(kāi)5cm。向兩側(cè)牽開(kāi)已分開(kāi)的臀大肌和股部闊筋膜，顯露附著于股骨轉(zhuǎn)子間窩的髖關(guān)節(jié)外旋肌群及其表面的脂肪組織，將脂肪組織連同坐骨神經(jīng)推向后內(nèi)側(cè)，于股骨轉(zhuǎn)子窩髖關(guān)節(jié)外旋肌的肌止處切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌，并向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)。沿股骨頸縱軸切開(kāi)或“T”型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、股骨頸及髖臼后緣。將下肢外旋內(nèi)收，使髖關(guān)節(jié)脫位，取出股骨頭，并測(cè)量其大小，選擇相應(yīng)大小的人工股骨頭假體備用(行全髖置換患者，需切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面，用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼。用髖臼銼時(shí)應(yīng)注意方向，即外傾40°～50°，內(nèi)傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布?jí)浩取氐字寡瑢⑻崆皽y(cè)量好的人工髖臼假體安裝)。于股骨小粗隆上1.5cm之股骨矩處進(jìn)行截骨。于股骨頸的橫截面，順其縱軸用開(kāi)髓器鑿除松質(zhì)骨，此后分別用髓腔擴(kuò)大器和髓腔銼處理股骨近端髓腔。選用相應(yīng)大小的股骨柄假體備用。將股骨近端髓腔用生理鹽水沖洗干凈。最后安裝人工股骨柄假體及股骨頭假體。用生理鹽水沖洗髖臼，將股骨頭假體復(fù)位。放置負(fù)壓引流管于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，逐層縫合傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后患肢外展10°～15°，屈髖10°，穿防旋鞋保持中立位。麻醉完全清醒后，囑咐患者及陪護(hù)禁止患髖內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及過(guò)度前屈的不良動(dòng)作。術(shù)后第1天患者在醫(yī)師指導(dǎo)和有效鎮(zhèn)痛前提下，即可開(kāi)始簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取正確體位，雙下肢行股四頭肌靜力收縮活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的伸屈和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。傷口引流應(yīng)于術(shù)后24～48小時(shí)拔出。于術(shù)后3天在醫(yī)師指導(dǎo)下鼓勵(lì)患者扶拐下床行走，加強(qiáng)雙下肢肌力鍛煉。同時(shí)應(yīng)于患者心理支持，患者投入熱情越高，恢復(fù)越快。早期康復(fù)訓(xùn)練旨在促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮，防止下肢靜脈血栓形成，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。術(shù)后1周左右行X線檢查，了解術(shù)后具體情況。手術(shù)縫線于術(shù)后12～14天拆除。

結(jié)果

本組22例患者，手術(shù)切口均愈合良好，按髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)14例，良5例，中2例，差1例，優(yōu)良率為863%。最遲于術(shù)后1周均可扶拐下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，無(wú)跛行，生活可完全自理。1例患者術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)脫位，行手術(shù)復(fù)位。

討論

股骨頸頭下型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，股骨頭血運(yùn)主要來(lái)源于骨內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、圓韌帶動(dòng)脈系統(tǒng)及起自關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈的頸升動(dòng)脈系統(tǒng)。一旦股骨頸發(fā)生骨折，骨內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受到損傷，股骨頭血運(yùn)便依靠殘留的部分頸升動(dòng)脈系統(tǒng)和尚存在血供的圓韌帶動(dòng)脈系統(tǒng)維持，兩者間的吻合程度難以營(yíng)養(yǎng)全部股骨頭。由于骨折部位血運(yùn)較差，骨折不愈合率高，即使骨折愈合，后期股骨頭缺血壞死率也非常高。而骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，又叫退行性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)軟骨和鄰近骨的退行性病變?yōu)橹饕卣鳎罱K引起關(guān)節(jié)疼痛和僵硬。絕大多數(shù)老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者就診時(shí)骨質(zhì)破壞已非常嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)劇烈疼痛、僵直、跛行，甚至無(wú)法行走，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。激素類(lèi)藥物及非甾體類(lèi)抗炎藥物雖能短期有效的緩解疼痛癥狀，但長(zhǎng)期服用不但對(duì)心、肝、腎等臟器有損害而且可進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)退變。對(duì)于老年人股骨頸頭下型骨折和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，由于各器官均有不同程度的減退，甚至已有疾病，治療方案應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：①可盡快恢復(fù)肢體活動(dòng)，防止骨折并發(fā)癥發(fā)生；②盡可能一次根治，減少患者痛苦；③治療風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后好。選擇人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年人頭下型股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在一般情況下均能滿足上述要求。

手術(shù)前的準(zhǔn)備：對(duì)手術(shù)前的準(zhǔn)備工作要求比較周全。應(yīng)做到以下幾項(xiàng)：①常規(guī)術(shù)前檢查，如三大常規(guī)，凝血功能，肝、腎功能，電解質(zhì)，血糖，攝胸片，做心電圖檢查；②對(duì)于有高血壓、糖尿病的患者，手術(shù)前需調(diào)控至正常范圍；③對(duì)于陳舊性骨折患者，手術(shù)前需檢測(cè)患肢的長(zhǎng)度。比正常側(cè)長(zhǎng)度短者，需進(jìn)行骨牽引1周，使髖關(guān)節(jié)周?chē)M織松弛。④攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨盆正位X線片，以便選擇假體大小之用。一般由健側(cè)的測(cè)量數(shù)據(jù)作為選擇假體大小的依據(jù)。⑤假體的準(zhǔn)備，根據(jù)由正常側(cè)測(cè)量的數(shù)據(jù)，選擇同號(hào)及小一號(hào)和大一號(hào)的假體頭和柄以備用。⑥術(shù)前使用抗生素，人工關(guān)節(jié)假體感染多為革蘭陽(yáng)性菌所致，其中以葡萄球菌最為多見(jiàn)，其次為鏈球菌、大腸桿菌以及厭氧菌等，一般選用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、克林霉素、磷霉素等。⑦向患者及家屬說(shuō)明該手術(shù)的利弊，并求得簽字同意，以便術(shù)后配合治療、功能鍛煉及后期保養(yǎng)。

手術(shù)操作要點(diǎn)：手術(shù)切口稍呈弧形，中段繞過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子頂部，便于顯露和進(jìn)行股骨髓腔的處理。臀中肌于股骨大轉(zhuǎn)子頂部切斷時(shí)，兩斷端的縫扎線予以保留，以便在手術(shù)后期縫合切斷的臀中肌時(shí)，可以直接將縫扎線打結(jié)，縮短手術(shù)時(shí)間。關(guān)節(jié)囊做“T”形切開(kāi)，便于股骨頸及頭的脫位顯露。股骨頸截骨面的確定，距股骨小轉(zhuǎn)子上1.5cm長(zhǎng)的股骨矩處進(jìn)行截骨。應(yīng)保留股骨矩的完整，可以防止股骨頭假體的下沉。截骨時(shí)應(yīng)保持股骨頸前傾角10°～15°，股骨頸截骨面的長(zhǎng)軸方向即為前傾角的方向。股骨近端髓腔的擴(kuò)髓，應(yīng)盡可能清除干凈松質(zhì)骨。用髖臼銼時(shí)應(yīng)注意方向，即外傾40°～50°，內(nèi)傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時(shí)注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能祛除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；臼的內(nèi)壁較薄，銼時(shí)注意不要穿透，對(duì)骨質(zhì)疏松患者尤需注意。將股骨頭假體復(fù)位后，必須活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，屈髖90°、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)均不脫出。屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，檢查松緊度，如太松，則需更換長(zhǎng)一點(diǎn)兒的頸；如太緊，則需更換短一點(diǎn)的頸。

人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年人頭下型股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)：①一次手術(shù)解除患者痛苦：老年患者股骨頸頭下型骨折，骨折不愈合的幾率大，股骨頭壞死幾率高，選擇其他方法治療不能保證骨折愈合和股骨頭不壞死。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛，僵直，無(wú)法行走，嚴(yán)重影響生活治療。藥物治療亦不能長(zhǎng)期有效的緩解患者癥狀，病情反復(fù)，無(wú)法根治。隨著年齡增大，全身各器官功能減退，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)將不斷增大，選擇人工股骨頭置換，可一次解決問(wèn)題。②縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥：患者術(shù)后3天即可下床扶拐活動(dòng)，這樣就大大縮短了臥床時(shí)間，減輕痛苦，亦明顯減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。③生活能自理，提高生活質(zhì)量。本組22例患者均于手術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，無(wú)跛行，生活可完全自理。減輕家庭成員的護(hù)理強(qiáng)度，同時(shí)提高生活質(zhì)量，恢復(fù)對(duì)生活的熱情。④手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，減少手術(shù)中的危險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。總之，人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年人頭下型股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種相對(duì)簡(jiǎn)單、可行、有效的治療方法。

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