論醫療保險制度的可持續健康發展

摘要:通過文獻資料、互聯網、統計分析、專家訪談等形式進行資料搜集，從人口老齡化、經濟發展狀況、醫學科學發展角度分析其對籌資水平的影響，分析保障水平與籌資水平的關系，醫療保險支付方式、臨床路徑、完善藥品價格形成機制、加強醫、保、患溝通在醫療保險制度可持續發展中的作用。探索醫療保險制度可持續健康發展，使醫療保險政策的制定更加合理，更具可操作性，讓參保人員、定點醫療機構共同參與醫療保險，建立費用節約機制。

關鍵詞: 醫療保險 可持續發展 人口老齡化 保障適度 臨床路徑

隨著社會經濟的發展，醫療需求的不斷擴大、人口老齡化、診療技術和治療技術的提高，以及疾病譜的變化等，醫療費用開支呈上升的趨勢，這已成為各國醫療保險制度面臨的共同難題。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）的出臺，明確2009-2011年三年之內，全民參保率達90%以上，體現了我國醫療保險“廣覆蓋”的原則，但同時我們又面臨“保基本”原則能否做到，醫療保險制度改革如何可持續健康發展的問題。這關系到國計民生，關系到人民群眾的健康保障，能否真正解決“看病難、看病貴”問題，需要建立配套機制—合理的籌資水平、適度的保障水平、相適宜的醫療保險費用支付方式、加強醫保政策宣傳、增強醫療保險費用支出透明度；在醫療機構實施臨床路徑；與藥品流通體制改革配套推進，完善藥品價格形成機制，建立共同參與機制、費用節約機制，達到醫、保、患三方共贏。

一、合理的籌資水平

合理穩定的籌資機制是醫療保險制度可持續發展的前提，而合理的籌資水平，則關系著醫療保險制度的運行效果，既不能過低，也不能過高，要適度。按照科學發展觀的要求，用科學的態度和科學的方法，分析考量人口、生產力水平、經濟發展狀況、人均財力、物價水平、醫學科學發展狀況，動態的進行測算，根據醫療保險基金的使用情況進行分析，通過醫療保險精算，來確保基金使用的合理性、穩定性，以滿足參保人員的基本醫療需求，衡量對醫院醫療保險費用監控的度。

1、人口老齡化對籌資水平的要求

人口老齡化已成為經濟社會發展中的一個重大問題。由衰老導致的慢性衰退性疾病，如老年性癡呆等有增加的趨勢，由此導致人老年患病率的增加，將對社會保障體制的財務產生可持續性直接沖擊。而醫療保險基金的籌集主要是由在職職工和單位繳費，退休人員不繳費。如果不考慮人口老齡化對醫療保險基金使用情況的影響，勢必會造成醫療保險基金超支，若極力對醫療機構進行醫療費用控制，以彌補基金的不足，與此相應的，可能出現參保人的醫療需求得不到滿足。

2、經濟發展狀況對籌資水平的影響

國家醫療保險制度改革對繳費水平的要求是，個人繳納上年度平均工資的2%左右，單位繳納上年度平均工資的6%左右。這是一個基數，各地在制定繳費水平時，根據經濟發展狀況、人均財力，合理制定繳費水平，以滿足人民群眾的醫療保險需求。由此可見，經濟發展狀況對籌資水平具有決定性作用。

3、醫學科學發展狀況

（1）醫學模式現已逐步發展為醫學—生理—心理模式。

要求注重人民群眾的醫療保健，進行保健性預防。現代醫學發展速度非常快，基本上每年都有新進展，可以說，五年一個飛躍。一些新技術、新項目不斷推陳出新。如果醫療保險籌資水平過低，在全民醫保的情況下，就有可能使得醫療保險基金不足。在目前國家對公立醫院補償機制不到位的情況下，若一味讓醫院來承擔這部分費用，將會嚴重制約醫院的發展、醫學科學的發展。

（2）疾病譜的變化

根據衛生部發布的《中國衛生統計年鑒》的數據，各種慢性疾病的患病率，循環系統疾病成為患病率最高的病種，每千人就有85.5個患循環系統疾病的病人，其中高血壓病人54.9個、心臟病患者17.6人、腦血管病患者9.7人。肌肉、骨骼和結締組織患者患病率位居第二，達到每千人31個患者，其中類風濕關節炎患者就占到每千人10.2個。消化系統疾病患者發病率位居第三，為每千人24.5人，其患病率呈逐年下降趨勢。呼吸系統患者發病率排第四，為每千人14.7個，患病率也呈逐年下降趨勢，然而肺癌發病率越來越高，已成為第一致死惡性腫瘤病種。內分泌、營養和代謝疾病的患者增長很快，每千人患病率由1993年的3.1上升到了2008年的12.9，其中患糖尿病的病人由每千人1.9飛速上升至10.7人。

可見，一方面疾病譜和疾病流行模式的變化帶來了高發病率，引發了高額治療費用。循環系統疾病、腫瘤病等慢性病患者的數量日趨上升。隨著城鄉居民生活水平的提高和老齡化進程的加快，高血壓、糖尿病和腦血管病等慢性病已經成為城市居民的常見病和多發病，另一方面，新型疑難病癥的出現，也對我國薄弱的醫療研發能力提出了挑戰，高新醫療技術手段主要依靠進口，成為治療成本高的原因之一，對醫療保險基金的籌資水平提出了更高的要求。

二、適度的保障水平

保障水平是與籌資水平相適應的。醫療保險的一個重要原則和基本要求：“以收定支，收支平衡，略有節余”。所以，有什么樣的籌資水平，就會什么樣的保障水平。保障水平不能過高，否則，將造成醫療保險基金赤字，難以監管；保障水平過低，便不能滿足人民群眾日益增長的基本醫療需要。

三、相適宜的醫療保險支付方式

有了合理的籌資水平、適度的保障水平，相適宜的醫療保險支付方式便是對醫療保險基金運營的約束機制，是控制醫療費用過度的總閘門，有利于保證醫療保險基金的合理使用、平穩運行。

醫療保險支付方式是醫療保險體制改革的重點與難點，直接關系著醫療保險各方的經濟利益，影響醫療保險制度的平穩運行，也是醫療保險費用控制的關鍵。

1、目前我國的醫療保險費用支付方式

目前國內采取的醫療保險支付方式主要有按服務項目付費、單病種付費、按人頭付費、總量控制（總額預付制），各地有的實行的是單一醫保支付方式，有的是兩種或幾種支付方式混合應用。

按服務項目付費是最簡捷的醫保費用支付方式，也是運用較早、較廣泛的支付方式，是醫療保險經辦機構協議定向醫院按服務項目支付費用的結算方式，屬于后付制。

按病種收費又稱為按疾病診斷分類定額預付制，是根據國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫院一次性支付。

按人頭付費又稱為平均定額付費，首先由醫療保險機構制訂每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，然后醫療保險機構根據醫院實際提供的服務人次(門診與住院人次)向醫院支付醫療費用。這種付費方式也是屬于預付制的一種，醫院的收入隨著病人數的增加而增加。

總額預付制由醫保機構與定點醫療機構協商后確定某一定點醫療機構一年的總額預算(也可以是一季度的總預算)，醫保機構在支付該定點醫療機構醫療費用時，不論實際醫療費用支出多少，都以這個預算數作為支付的最高限度，來強制性控制支付，而定點醫療機構對保險范圍中的所有參保人員必須提供規定的醫療服務。

2、不同醫療保險支付方式評價分析

按服務項目付費，不同的醫療保險支付方式將產生不同的醫保基金運用效果。主要評價分析詳見表1。

根據評價分析，單病種付費、按人頭付費對費用抑制效果較好，且比較容易掌控，對參保人員的健康保障較好；而按服務項目付費、總量控制均對費用有一定的抑制效果，但與此相應的負面作用較大，如按服務項目付費，容易造成過度醫療，總量控制，容易造成醫療不足，推諉病人，造成看病難的問題。

如果醫保支付方式的完善能夠和醫療服務機構的改革相匹配，則能起到監督醫療服務機構的經營管理，促進其產業優化組合，有效控制醫療費用開支的不合理增長的作用。

四、規范的臨床診療路徑

醫療資源的過度利用和醫療費用的不斷上漲，是所有實施醫療保險國家所面臨的共同挑戰。“看病難、看病貴”目前已成為困擾我國醫療領域的難題。提供質優價廉的醫療服務是醫療改革和完善醫療保險制度的重點目標。臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是一種跨學科的、綜合的現代整體醫療護理工作模式，是由醫生護士與其他專業人員對特定病種的診斷或手術做最恰當的有序性和時間性的診療計劃，將常見的治療、檢查與護理等醫療活動細化和標準化，根據住院日設計表格，使患者由入院到出院都依此模式來接受治療。實施臨床路徑可以持續改進醫療質量、提高工作效率、降低醫療費用，同時使醫療服務機構取得良好的社會效益和經濟效益。如，可以縮短住院日、降低醫療費用、提高滿意度。規范醫療行為，增加醫療服務的恰當性并減少與控制過度的醫療服務。同時，臨床路徑的實施又將為醫保支付提供真實的成本分析和成本核算。

五、完善的藥品價格形成機制

藥品價格的高低，直接影響政府所能提供的醫療保障水平和數量。目前在我國藥品價格形成過程中，作為患者利益代表的醫療保險部門對價格沒有任何影響。而發達國家是由政府部門與藥品企業協商制定藥品價格，在價格形成過程中，政府作為相關付費方，是以全體患者代言人身份與藥品企業、醫藥代表進行談判。因此，付費方（我國為醫療保險部門）參與藥品價格形成有利于將藥品價格控制在一個比較合理的水平上，使國家能夠接受、民眾能夠承擔、藥品企業能夠享有適當的利潤。

六、加強醫保政策宣傳，進行醫、保、患溝通

溝通是化解一切矛盾的開門鎖，要使醫療保險制度可持續發展，加強醫保政策宣傳，進行醫、保、患溝通即顯得尤為重要。一項醫保新政策的出臺，必須對公眾進行公開，包括基金的使用情況，讓參保人員對基金運營情況有一個大致的了解，理解醫保政策“保基本”的原則和共同分擔的機制，否則，如在總量控制或按人頭付費的醫保支付方式下，參保人員對政策不理解，矛盾就容易激化，且如果得不到很好的解決，矛盾就會愈演愈烈。因此，醫保政策的宣傳必須深入人心，讓參保人員、定點醫療機構共同參與進來，才能正確引導醫療消費，自覺建立費用節約機制，在醫保經辦機構對醫療機構的有效監管下，使醫療保險運營更加和諧、穩定，獲得可持續健康發展。

總之，醫療保險制度的可持續健康發展，應與醫療體制改革、藥品生產流通體制改革配套推進，三者互為條件，相輔相成。

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（責任編輯：吳超）