公立醫院應“去行政化”

公立醫院“去行政化”，表面上是改變醫院的組織和制度結構，但根本上是改變政府與公立醫院的關系。

自從2009年1月國務院正式出臺“新醫改方案”以來，在醫療保障改革和醫療體制改革兩方面，“新醫改”的進展呈現嚴重的不平衡。醫保改革正在穩步前行；但是醫療體制改革，尤其是公立醫院改革，卻裹足不前。

醫保改革的目的，一是通過醫療保險分散百姓醫藥費用的風險，二是讓醫保機構扮演“團購”角色，制約醫藥費用上漲的幅度?？墒牵绻⑨t療機構主宰甚至壟斷了醫療服務市場，而且效率不彰，即使醫保改革到位，醫保機構也缺少選擇權，眾多抑制醫藥費用上漲的改革措施根本無法推動。醫保改革對“看病貴”的緩解作用，會由于醫療體系改革的遲緩而大幅抵消。如果公立醫院改革不順利，那么“新醫改”就不可能成功。

當今中國的公立醫院，處于“行政型市場化”或“行政性商業化”的組織和制度模式之中。

在公立醫院總收入中，業務收入的占比非常高；與此相對照，政府撥款或補貼已經無足輕重。公立醫院的運營依賴于收費，似乎走上了市場化的道路。很多民眾甚至由此認為，公立醫院“社會公益性淡化”的主要原因就在于市場化。這實屬誤解。中國公立醫院的所謂“市場化”，其實是受到行政體制嚴重制約和扭曲的“偽市場化”。

“行政型市場化”之“偽市場化”的核心特征之一，是公立醫療機構中絕大多數醫療服務項目的價格由政府決定，大部分常用藥品的價格（最高零售限價、中標價和利潤加成）也由政府決定。

政府采用行政管控措施，意在遏制醫藥費用快速增長，但效果完全失靈。公立醫院中人次均門診和住院費用一直高速增長。供方誘導過度消費（俗稱“過度醫療”）問題的大量涌現，是公立醫院醫藥費用快速增長的主因之一。

公立醫院究竟如何改革？對此，“新醫改方案”給出了兩條并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。

“再行政化”的思路，就是將公立醫院中所有資源配置的權力集中在衛生行政部門手中，具體包括衛生行政部門對公立醫院實行“收支兩條線管理”、負責公立醫院管理者的任命和掌管公立醫院所有人員的編制、負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置和耗材與藥品的集中采購等。

某種程度上，“去行政化”早已成為中國事業單位體系改革的核心原則之一。但是，“新醫改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則，盡管也提出要落實公立醫院的獨立法人地位，卻沒有明確給出“去行政化”的提法。在實踐中，“管辦分開”原則更是難以落實。目前有關的討論和實踐，主要停留在將公立醫院的經營管理職能，從原來的政府機構分離到另一個政府機構或準政府機構中去。

其實，落實“管辦分開”原則的要害，在于推動公立醫院走向“法人化”。在“法人化”的制度環境中，所有公立醫院同衛生行政部門脫離行政關系，成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務提供、資產購置、接待與投資等，獨立承擔所有民事和刑事法律責任?，F有公立醫院的行政級別沒有必要保留。醫院之間只有規模大小、服務領域、服務水平之別，而沒有行政級別的高低上下之分。

體制改革的核心，其實就是政府權力的再調整，舉世皆然。在很多情況下，改革遲滯或受阻的根本原因，在于政府部門對所有可能削弱其權力的改革舉措采取消極甚至抵制的態度。如果中國公立醫院依然深陷“行政化”的泥潭而無力自拔，那么“新醫改”就不可能成功。

作者為北京大學政府管理學院教授