淺析醫(yī)院檔案管理

[摘要] 醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，對醫(yī)院自身建設(shè)和發(fā)展具有重要的作用。目前很多醫(yī)院快速發(fā)展的步伐與檔案管理工作不相稱，分析普遍存在的問題，如：醫(yī)院檔案管理觀念落后、守舊；醫(yī)患關(guān)系的變化，使病案受到前所未有的重視以及檔案管理創(chuàng)新性不足等，以便采取相應(yīng)的對策。針對普遍存在的問題，可以考慮相應(yīng)的對策完善檔案管理工作，如：加強(qiáng)檔案法的學(xué)習(xí)；提高檔案管理人員的素質(zhì)；強(qiáng)化病案的規(guī)范化建設(shè)以及創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理等。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；檔案；管理； 規(guī)范化；發(fā)展

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-9701（2011）20- 136-02

本文對檔案管理工作在醫(yī)院管理工作中普遍存在的問題及相應(yīng)對策分析如下。

1醫(yī)院檔案及其內(nèi)容

檔案的前身—文件，是由單位內(nèi)部機(jī)構(gòu)和個人保存，往往較分散，數(shù)量浩繁，而單位和社會對檔案的利用則要求一定的集中性。醫(yī)院檔案指的是醫(yī)院各職能部門和臨床、醫(yī)技等輔助科室在其職能和日常業(yè)務(wù)活動中所逐漸積累、保存歸檔并具有利用價值的各載體和門類檔案的總稱。它所包涵的范圍較廣：行政檔案如：營業(yè)執(zhí)照正、副本、復(fù)印件，法定代表人身份證（護(hù)照）（復(fù)印件）；對內(nèi)、對外收、發(fā)的《通知》、《決定》、《函》、《總結(jié)》、《報告》等各類正式公文；財務(wù)會計(jì)檔案，如：各類審計(jì)賬冊及報表，固定資產(chǎn)資料等；藥物設(shè)備檔案，如：設(shè)備出廠合格證、使用說明書、安裝設(shè)備、調(diào)試、驗(yàn)收報告等；人事檔案，如：全員員工個人信息資料，勞動合同及保密協(xié)議，工資、社保等薪酬相關(guān)資料等；還有重要的醫(yī)療檔案，如：醫(yī)療文書檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案等。醫(yī)院檔案管理滲透在醫(yī)院日常管理和各項(xiàng)業(yè)務(wù)中，為提高醫(yī)院各項(xiàng)管理水平和技術(shù)業(yè)務(wù)提供原始的依據(jù)，而且在醫(yī)院文化建設(shè)中起著重要的作用。

2研究意義和目的

檔案作為歷史的載體， 詳細(xì)地記載著一個國家、一個民族、一個團(tuán)體、一個單位的發(fā)展歷程。走進(jìn)檔案，就是走進(jìn)歷史，更好地了解歷史；檔案資源更有意義的價值不僅在于它印證著歷史，而且還在于它讓我們重新認(rèn)識歷史，評價歷史、也為今后的發(fā)展提供更好的史料價值[1]。檔案對醫(yī)院來說更是重要的信息資源，對醫(yī)院的管理水平的提高和醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展有著重要的作用。目前在很多醫(yī)院中，醫(yī)院的快速發(fā)展與檔案管理工作的停滯不前及不相稱，在目前的醫(yī)院檔案管理中存在一些問題和差距應(yīng)該引起醫(yī)院管理者的重視。在醫(yī)院信息化管理全面展開的同時，也應(yīng)該使檔案信息資源合理配置和科學(xué)管理，逐步使醫(yī)院檔案管理工作實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足醫(yī)院對檔案信息利用日益增長的需要。

3目前醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀

3.1醫(yī)院檔案管理觀念落后、守舊

我院是江西省西部地區(qū)的一家大型三級甲等綜合性醫(yī)院，院檔案是省一級綜合檔案室，行政辦公室的綜合檔案室負(fù)責(zé)管理。通過多年來的努力，醫(yī)院檔案工作受到比較好的考評。目前普遍來講，在以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理中，檔案管理工作往往不被重視，缺乏科學(xué)規(guī)范的管理。由于歷史原因和醫(yī)院管理的要求，在一個單位內(nèi)會形成多部門管理檔案的格局。另外由于從業(yè)人員文化程度參差不齊，沒有專業(yè)的理論水平，專業(yè)素質(zhì)比較差，思想觀念滯后等原因， 在很多醫(yī)院的檔案管理工作中沿用的還是過時的、落后的欠科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的制度標(biāo)準(zhǔn)，使得在檔案管理工作中出現(xiàn)一些問題，如：檔案信息沒有及時更新，因此醫(yī)院檔案管理有待與時俱進(jìn)，更新觀念[2]。

3.2醫(yī)患關(guān)系的變化使病案受到前所未有的重視

醫(yī)患之間應(yīng)是一種相互信賴、親密合作的關(guān)系。和諧、完美的醫(yī)患關(guān)系是獲得良好醫(yī)療效果的基本保證。然而近些年來，隨著社會體制的轉(zhuǎn)變、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們受教育程度的普遍提高，傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系遇到了前所未有的新問題、新挑戰(zhàn)。有50％的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；45%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻院長或醫(yī)務(wù)人員；20％的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用；這其中病案往往成為雙方爭奪控制的焦點(diǎn)。病歷的質(zhì)量尚存在很大的缺陷。病案書寫中存在的主要問題是書寫內(nèi)容不夠完整和準(zhǔn)確。主要有：①病案首頁填寫不認(rèn)真， 項(xiàng)目填寫不全；②記載的內(nèi)容與實(shí)際情況有出入， 地址不詳， 入院時與出院時姓名不同， 字跡潦草等；③疾病和手術(shù)術(shù)語的應(yīng)用問題，主訴與現(xiàn)病史未能表達(dá)主要疾病癥狀， 不能確診第一診斷， 確診日期不準(zhǔn)確等。提高病案書寫質(zhì)量，完善病案管理成為迫切任務(wù)。

3.3 檔案管理創(chuàng)新性不足

主要原因有兩方面：一：醫(yī)院各級人員對檔案管理不夠重視，缺乏創(chuàng)新性。目前醫(yī)院考核方案中一般也沒有將檔案管理納入目標(biāo)考核。醫(yī)護(hù)人員以及檔案管理人員都有檔案意識差的通病。領(lǐng)導(dǎo)不重視、不支持，特別是一些領(lǐng)導(dǎo)干部， 對檔案管理的意識比較淡漠。大部分檔案管理人員缺乏進(jìn)行創(chuàng)新的主動性；還有就是客觀上有的檔案管理人員文化水平不高，能力有限， 他們具有創(chuàng)新的主動性卻缺乏創(chuàng)新的能力[3]。二：檔案管理缺乏創(chuàng)新性。由于醫(yī)院檔案管理沒有被納入上級對醫(yī)院的考核內(nèi)容， 因而在很大程度上造成醫(yī)院對臨床醫(yī)療加大投入的同時，卻忽略了對醫(yī)院檔案管理方面的投入。如此惡性循環(huán)的積累效果便是醫(yī)院醫(yī)療水平的快速發(fā)展與檔案管理工作不同步、不協(xié)調(diào)。隨著社會科技技術(shù)的進(jìn)步及計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中廣泛投入運(yùn)用，電子病歷、檔案的建立已經(jīng)逐漸開展，但是目前在醫(yī)院中將計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代化的管理手段運(yùn)用于檔案管理方面還是非常少，普遍還是依靠傳統(tǒng)管理的管理手段，如：手工收集、檢索等。

4改善醫(yī)院檔案管理水平的幾點(diǎn)思考

4.1逐步加強(qiáng)檔案法的學(xué)習(xí)，提高檔案意識

宣傳要到位，制度要嚴(yán)格。可以通過職工大會等形式大張旗鼓地做好宣傳工作，統(tǒng)一認(rèn)識。加強(qiáng)醫(yī)院各級人員對檔案的意識，加強(qiáng)對檔案法律、法規(guī)的貫徹學(xué)習(xí)， 提高廣大醫(yī)護(hù)職工貫徹執(zhí)行的自覺性， 增強(qiáng)檔案意識， 加大宣傳普及國家醫(yī)療檔案法律、法規(guī)的力度， 不斷更新檔案工作重要性的思想觀念，加大檔案工作的宣傳力度， 讓醫(yī)院各層次人員充分認(rèn)識檔案的重要性，并使得他們更好地支持檔案管理工作。檔案管理人員要認(rèn)識到自己工作的重要性，牢固樹立服務(wù)意識，搞好檔案工作，提高服務(wù)質(zhì)量，是促進(jìn)醫(yī)院檔案事業(yè)持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。與此同時還要實(shí)行醫(yī)院間的橫向聯(lián)系， 以求達(dá)到檔案信息的資源充分共享， 從而提高醫(yī)院檔案的使用效率， 使其社會效益得以充分發(fā)揮[4]。

4.2強(qiáng)化病歷檔案的規(guī)范化

病歷檔案制度化和規(guī)范化是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容，既要重視病案書寫質(zhì)量， 也要重視病案管理質(zhì)量。一方面各醫(yī)院應(yīng)該建立和健全病歷檔案質(zhì)量控制和教育組織，成立醫(yī)院病歷檔案管理委員會。形成確實(shí)可行的制度并狠抓落實(shí)，嚴(yán)格監(jiān)督，做到獎懲明確。對病歷實(shí)行不定期抽查，有獎有罰。寫的好的病歷應(yīng)該提出表揚(yáng)，成為學(xué)習(xí)的榜樣；寫得嚴(yán)重錯誤，有漏洞，缺陷的病歷就應(yīng)該給予相應(yīng)的批評，并對其相應(yīng)的考核進(jìn)行扣分。另一方面應(yīng)該確實(shí)有效地提高病歷檔案的內(nèi)在質(zhì)量。醫(yī)院日常工作中要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員病案書寫的教育，使醫(yī)務(wù)人員從思想上予以重視，提高法律意識， 才能提高病歷書寫質(zhì)量，避免漏洞，起到保護(hù)自己，保護(hù)醫(yī)院，有利于防范和處理醫(yī)療糾紛。

4.3創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理

要做到醫(yī)院檔案的管理創(chuàng)新，首選是觀念的創(chuàng)新：醫(yī)院的管理者、檔案管理者要更新觀念，不能停留在舊的、過時的觀念上。逐步加大對檔案管理工作的宣傳力度，引起各級人員的重視。其次是檔案管理專業(yè)人才素質(zhì)培養(yǎng)的創(chuàng)新：將檔案管理工作納入議事日程。要為廣大的檔案管理人員提供一個良好的學(xué)習(xí)氛圍，大力投入檔案學(xué)術(shù)活動及有關(guān)的社會活動，鼓勵他們更新知識，進(jìn)修學(xué)習(xí)以提高業(yè)務(wù)水平。檔案現(xiàn)代化管理手段的創(chuàng)新：充分利用現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)和工具實(shí)行醫(yī)院檔案的網(wǎng)絡(luò)化管理，以適應(yīng)現(xiàn)代化檔案管理的形勢需要。目前運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)加強(qiáng)檔案信息的收集、傳遞、開發(fā)和利用是檔案管理最重要、最基本的現(xiàn)代化管理手段之一。目前各大醫(yī)院醫(yī)院檔案網(wǎng)絡(luò)化已普遍成熟，有利于推進(jìn)檔案管理和服務(wù)方式的改變，以更好地共享資源。

綜上所述， 醫(yī)院檔案管理工作的重要性日益突出；社會發(fā)展的新形式也對醫(yī)院的檔案管理工作提出新的要求。本文就檔案管理中存在的普遍問題以及改善檔案管理提出幾點(diǎn)建議， 如果在工作實(shí)踐中得以有效地貫徹落實(shí)， 不僅將大大提高檔案資源的開發(fā)利用率，而且對醫(yī)院檔案管理水平的提高起到積極的促進(jìn)作用[5]。

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（收稿日期：2011-04-20）