基層醫院利用網絡醫療診治肝膽急癥的應用效果

[摘要] 目的 結合網絡會診監護系統使用體會，討論基層醫院利用網絡醫療服務在肝膽急癥中的應用價值。方法 70例肝膽急癥患者通過網絡急會診78次，持續監護治療3例；35例患者通過傳統途徑會診；8例患者轉診至省級醫院。結果 網絡會診組專家會診意見與本院會診處理意見完全一致的11例，經專家會診改進本院處理方案的59例，其中3例患者本來認為幾乎沒有搶救價值的，經會診及持續監護治療搶救成功。網絡醫療開展前后比較，會診效率提高，會診費用下降，危重患者搶救成功率提高。結論 借助網絡醫療技術可提高基層醫院對肝膽急癥診治水平，減少醫療糾紛，值得進一步推廣。

[關鍵詞] 網絡醫療；會診；監護；肝膽急癥

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）20-138-03

Practice of Hepatic Emergency Medical Treatment Draw Support from Network in Basic Hospital

WU Weilin1XU Weidong1ZHANG Min2

1.Department of Hepatobiliary Surgery，People’s Hospital of Kecheng District in Quzhou City of Zhejiang Province，Quzhou 324000，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical School，Hangzhou 310009，China

[Abstract] Objective To combine network consultation monitoring system using experience， discuss basic-level hospital medical services using the network application value in treating emergency.Methods 70 cases of patients with acute liver 78 times through network urgent consultation，continuous monitoring treatment 3 cases. 35 patients through the traditional way consultation；8 patients referral to provincial hospital. Results The network consultation group opinions and our specialists agree consultation processing by 11 cases，have improved our specialists scheme of the 59 patients，3 patients had almost no salvage value that，after consultation and continuous monitoring treatment rescue success. Network medical conduct before-and-after， consultation improving efficiency， consultation fee drops， critically ill patient rescue success rate increase. Conclusion Using network medical technique may improve basic-level hospital emergency treatment level of courage，reduce the medical dispute，deserves further promotion.

[Key words] Network medical；Consultation；Guardianship；Treating acute

網絡醫療服務平臺主要是借助于寬帶網絡和電腦系統，患者在基層醫院就診檢查，將呼吸、心跳、血壓和血液、影像等相關檢查的數據很快通過計算機傳送，顯示在省級醫院醫生的電腦屏幕上[1]。省級醫院的專家可以實時了解患者的床邊監測、病情變化等情況，及時制訂相應的治療和搶救措施[2]。我院自2008年3月與浙醫一院建立網絡醫療服務平臺，通過該平臺進行遠程會診、持續監護治療以及遠程教學和查房，2008年3月～2010年6月使用網絡平臺對70例肝膽急癥患者進行診斷和治療，評價其臨床應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

網絡會診與監護組：肝膽急癥病例70例，男39例，女31例；年齡19～82歲，平均年齡56歲；疾病種類：肝內外膽管結石11例，急性腹膜炎9例，急性膽管炎4例，急性胰腺炎8例，腫瘤性疾病16例、肝切除手術后感染2例、急性腎功能不全2例，多器官功能衰竭3，膽瘺1例，膽管損傷2例，外傷性肝破裂1例，脾破裂1例，胰腺破裂1例，其他9例。傳統會診與轉診組：2005年4月～2010年6月來自杭州的省級專家來我院對肝膽急癥患者進行會診、手術35例，在我院就診轉診至位于杭州的省級醫院且需救護車接送的肝膽急癥患者8例。

1.2方法及步驟

網絡會診與監護組：會診申請前由經治醫師準備好急、會診所需的資料，包括：會診申請單、實驗室檢查、醫學影像等文字、數據和圖像等資料；基層醫院會診室由專人負責將會診資料上傳至省級醫院會診中心；省級醫院會診中心聯系會診專家，確定會診時間并通知申請醫院，開通網絡會診系統。根據病情需要及患者家屬需求，在網絡急會診基礎上將申請科室的監護系統與省級醫院ICU醫生端連接，進行遠程持續監護[3]。傳統會診與轉診組：我院醫生向醫務科提出會診申請，醫務科與省級醫院醫務科聯系會診，省級醫院醫務科通知會診專家，確定會診時間，專家來我院對肝膽急癥患者進行會診、手術。需轉診者，臨床科室主任向醫務科提出轉診申請，醫務科與省級醫院醫務科聯系會診，省級醫院醫務科確定相應科室，我院救護車將患者送往該科室進一步診治。

2結果

2.1網絡會診與監護組患者會診情況

網絡會診與監護組70例患者中，進行網絡急會診78次，持續監護治療3例。專家會診意見與本院會診處理意見完全一致的有11例，經專家會診改進本院處理方案的59例。其中6例患者會診2次以上（包括2次），3例患者本來認為幾乎沒有搶救價值的，經會診及持續監護治療搶救成功。

2.2網絡會診與監護組、傳統會診與轉診組的會診速度和費用情況比較

每例患者從發出急會診申請開始到專家開始會診時間計算，傳統會診平均需7.2h，最快為3.5h，所需費用平均為2000元；通過網絡急、會診，平均需1.5h，最快為0.5h，所需費用平均為500元；由救護車將我院患者轉診至杭州省級醫院并得到相應專家診治，平均需6.5h，最快為3.0h，所需費用平均為2600元。見表1。

2.3柯城區人民醫院肝膽外科開展網絡醫療服務前后18個月急救水平對比分析

肝膽外科于2008年3月24日起建立與浙醫一院肝膽胰外科的網絡醫療服務，統計在開展網絡醫療服務前18個月住院患者為1304例，門診患者為12977例，搶救危重患者59例，成功34例，危重患者搶救成功率為57.63%；開展網絡醫療服務后18個月上述指標分別為：住院患者為1678例，門診患者為15040例，搶救危重患者159例，成功133例，危重患者搶救成功率為83.65%。見表2。

3討論

網絡醫療開展至今已有40余年，可以有效解決醫療資源偏態分布等問題，受到整個社會廣泛關注，但是，網絡醫療在肝膽急癥診治中的應用，目前在國內外尚未見報道。本項目利用2008年3月24日起柯城區人民醫院與浙醫一院建立的網絡醫療服務平臺為在我院就診的肝膽急癥患者提供浙醫一院專家的遠程會診、持續監護治療，還為我院醫務人員開通網絡教學查房、繼續教育等服務。

3.1網絡會診和遠程監護的優點

3.1.1提高了基層醫院對肝膽急癥的搶救成功率肝膽急癥是臨床中常見疾病，患者往往首先在基層醫院就診。但基層醫院由于設備簡陋、醫務人員素質參差不齊等原因，在搶救肝膽急危重患者方面能力有限，急需進一步提高。省級大醫院專科技術力量雄厚，對肝膽急癥患者的處理經驗豐富，但由于時間和地域的關系，肝膽急癥患者往往不能及時得到最有效和最優化的治療方案。通過網絡會診，可解決上述矛盾。本組病例顯示，通過網絡急會診，從發出會診申請開始計算，專家到達會診時間由傳統的平均7.2h，提高到平均1.5h，會診速度提高了近5倍。特別緊急情況下，專家在30min內就開始會診。本組3例肝膽危重癥患者，本來認為幾乎沒有搶救價值的，經會診及持續監護治療搶救成功。其中1例患者，女，72歲，因十二指腸腫瘤手術后6h一直昏迷，連家屬也提出放棄治療，但經網絡緊急會診，專家認為還有搶救價值，隨即根據專家意見調整搶救方案并予遠程持續監護治療，最后得以成功，患者隨訪19個月，至今仍健在。網絡醫療服務平臺大大方便了基層患者，不僅提高了肝膽危重患者的搶救成功率，也有效提升了醫療資源的利用率。

3.1.2減輕患者的醫療負擔由于我國醫療水平發展不平衡，三級醫院基本集中分布在大中城市[2]，我院地所處浙西地區為浙江欠發達地區，且前來就診的大多為農村患者，對疑難危重癥病例往往直接轉診或請專家來醫院會診，交通費、家屬住宿費等給患者增加很重的經濟負擔。同時路途的顛簸也容易增加診治風險，進行網絡會診，不僅減少了患者或專家往返會診的時間，還節約了診療費用，本組病例平均會診費用僅需500元，與傳統會診費用相比，下降了300%，與轉診相比，下降了420%。

3.1.3提高基層醫院的急救水平和患者對醫院信任度基層醫生除通過查房、繼續教育等提高技術水平，參與網絡會診也是一個很好的學習過程，通過與專家的交流，結合實際病例，不但鞏固了以往的知識，還可以了解本專業發展動態[4，5]。筆者所在科室危重患者搶救成功率在開展網絡醫療服務前僅為57.63%，開展網絡醫療服務18個月后提高到83.65%，住院患者及門診量的增加也反映了服務水平的提高。筆者體會每次會診都是一次非常難得的學習機會，還可以通過會診增加患者對我們的信任度，消除不必要的誤會。本組1例因肝包膜下血腫延遲性破裂并發急性腎功能不全，由于患者家屬對我院之前的治療不滿意，而當時面臨轉診又風險太大，家屬要求省級專家急會診。隨即聯系浙醫一院有關專家，利用該平臺進行緊急會診并在我院行肝修補術。手術后由于腎功能進一步惡化，又通過該平臺請浙醫一院ICU醫生持續監護該患者，經連續1周的CRRT及血透治療搶救后，病情好轉，4周后患者痊愈出院，患者家屬對我院的治療也由懷疑漸漸轉為信任，避免了一起重大醫療糾紛。

3.2網絡會診是傳統會診的有效補充

網絡醫療開展以來，大部分患者都能接受網絡會診與監護，但仍有少數患者對網絡會診的效果提出疑問，強烈要求專家現場會診，我們也會尊重患者的選擇，向上級醫院提出現場會診申請；另外，需專家現場指導手術的患者，可通過網絡請專家手術前會診，這樣專家可以為手術做好更完善的準備。筆者所在科室曾遇1例膽管損傷病例，經網絡會診專家認為損傷位置較高，需用較細縫線作膽道整形，而我院當時沒有相應材料，專家就從自己醫院直接把縫線帶來，最后較滿意地完成手術，術后隨訪該病例13個月，至今仍未出現相關并發癥。

3.3目前需進一步解決的問題

3.3.1做好人員組織工作網絡會診需要具有跨專業的復合型管理人員，既懂計算機技術又懂醫學的管理型人才。而醫院欠缺這樣的復合型人才，只能由其他人員兼職，這樣在會診過程中如果出現網絡技術問題可能會不能馬上解決情況，影響會診效率。

3.3.2做好網絡醫療宣傳教育工作網絡會診是一門新生事物，人們對它認識程度不一，包括部分臨床醫生怕丟面子，認為只有疑難雜癥才提出會診；或者認為有糾紛的不能讓其他人知道，從而不愿會診；會診時其他醫生不愿參加，失去學習提高機會。筆者體會：會診時組織其他醫務人員旁聽體驗、及時總結經驗、開展相應的科研工作、加強宣傳特別是典型成功病例的報道，是改變人們尤其是醫務人員對網絡醫療片面認識的重要途徑。

綜上所述，借助網絡醫療技術可實現醫療機構間高效協作和資源共享，使身處邊遠地區的危急癥患者特別是肝膽急癥及時得到最合理的治療方案和最先進的醫療技術，從而提高搶救成功率，減少基層醫院醫療糾紛，提高基層醫院醫務人員業務水平，需進一步推廣。

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[6] 吳衛林，徐衛東，徐集麟，等. 利用網絡醫療服務平臺為基層醫院成功救治延遲性肝破裂合并急性腎功能衰竭1例[A]. 2008年浙江省外科學術年會論文匯編[C]. 2008：133.

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