主動脈腔內隔絕術的DSA技術配合

[摘要]目的 探討主動脈腔內隔絕術的DSA技術配合方法。方法 對20例主動脈病變患者行主動脈腔內隔絕術，并做好DSA技術配合。結果 20例主動脈腔內隔絕術均獲成功。療效滿意，恢復良好。結論 完善的DSA技術配合是主動脈腔內隔絕術成功的關鍵。

[關鍵詞] 主動脈；腔內隔絕術；數字減影；血管造影

[中圖分類號]R543.1[文獻標識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）20-94-02

隨著血管內介入診療技術的飛速發展，主動脈腔內隔絕術（endovascular gaffing exclusion，EVGE）給主動脈夾層動脈瘤（thoracic aortic dissecting aneurysm，TAD）和腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）等主動脈疾病的治療帶來了很大的技術進步[1～3]。良好的硬件設施和完善的DSA技術配合是手術成功的保障。2007年9月～2011年2月，我們對20例主動脈病變患者行主動脈腔內隔絕術，并做好DSA技術配合，治療效果滿意，現將DSA技術配合體會報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組20例，男19例，女1例。年齡30～70歲，中位年齡48歲。其中TAD 13例，均為StanfordB型。胸主動脈瘤2例，AAA 5例。臨床表現為刀割樣胸背痛或腰腹痛13例，胸部悶痛3倒，腹痛2例。所有患者均經CTA、MRI和B超等影像學檢查確診。其中并存冠心病10例，高血壓病10例，糖尿病2例。

1.2手術方法

采用GE公司INOVA2100數字減影機，ADW 4.2圖像工作站。術中經左肱動脈或健側股動脈將多側孔測量導管緩慢送入主動脈，手推造影確定導管在真腔后，行正位和左前斜45°～60°主動脈全程分段造影[對比劑總量（25～45 ）mL/次，流率（15～20） mL/s，壓力500～700 psi]，夾層裂口位置如顯示不佳，需調整角度造影，必要時行旋轉DSA造影。將DSA造影與術前CTA相結合，進一步明確分型。如符合EVGE的適應證，則行靜脈全麻，常規健側股動脈切開，暴露分離切開一側股總動脈并阻斷血流，沿切口引入導絲及導管，經手推造影證實位于主動脈真腔內，送入280cm長的加強交換導絲，依造影測量數據和病變特點，置入相應長度和口徑覆膜支架（Talant或上海微創），以硝普鈉控制性降壓至收縮壓為80～90mmHg，透視下定位并釋放支架于預定位置，記憶合金支架自動張開，近端不影響左鎖骨下動脈開口，遠端固定于夾層內膜破口以遠。造影復查如果兩端存在內漏可再次置入另一支架以封閉內漏，血管壁與支架貼覆不良或有較明顯滲漏時，可用適應性球囊逐段擴張支架使之與血管壁緊密貼合，再次造影復查了解真、假腔及主動脈弓諸分支顯影情況。主動脈瘤的手術操作步驟與以上近似。術后繼續靜脈予硝普納降壓，持續監護，口服降壓藥物輔助。常規使用抗生素、監測有無貧血及其他并發癥。術后隨訪2周～3個月，了解生存情況，支架位置和形態，有無滲漏及夾層假腔內血栓形成情況以及所有與手術相關的并發癥。隨訪的影像學檢查方法為MRI或主動脈CTA。

2結果

本組 20 例EVGE術均一次手術成功。共置入覆膜支架20枚。全組術后無截癱發生；術后2d死亡1例（多臟器功能衰竭），19例治療后2～8周（平均28d）復查主動脈CTA未見明顯支架移位或滲漏。隨訪3個月～1年（平均6個月）患者未出現相關的并發癥，生存質量滿意。

3討論

3.1DSA技術配合

設備常規維護DSA機是介入室的核心設備，輔助設備有高壓注射器、除顫儀、心電監護儀等，這些設備的順利運行是手術成功開展的保障。應配有專門空調和抽濕機以便維持溫度18 ℃～27 ℃，濕度40%～70%；應防塵，限制無關人員進入或換鞋以便保護光電元件，防止靜電場吸附灰塵，造成散熱不良和性能不穩；電源必須穩定，配備獨立電源和不間斷電源，保證計算機的安全；定期檢查X射線發生裝置，檢測和校準kV、MA、S等技術參數；定期檢查C形臂、導管床等設備的機械性能機械運動部件，確保運動靈敏，工作可靠； X射線發生裝置與控制計算機之間通信暢通；高壓注射器應定期檢測和校準，諸如壓力、注射量、注射率等相關參數；高壓注射器與X射線控制器之間控制電纜連接正常；科學管理設備文件，熟悉設備性能和常見故障排除方法，做好維修記錄[4]。

3.2與手術醫師的配合

術前閱讀手術申請單要認真，熟悉手術內容和操作醫生，為了更好配合，要了解手術過程和醫生習慣；嚴格按照程序開機、自檢以便保證DSA及相應設備的正常工作；閱讀病歷，了解患者狀況，將CT、MRI、X片影像資料準備好，以便醫生隨時回顧、對照病變部位大小等；向會診專家詳細告知機器性能和使用方法，以便保證手術質量同時保障機器安全使用。術中認真核對患者資料，做好登記；根據手術內容選擇相應技術條件，減影還是電影或透視等，采集幀數、曝光條件、視野大小等等；準確設計體位，訓練患者呼吸，設定造影劑流率、總量、壓力等，選擇減影方式，做好影像采集；透視中控制相應的照射野，調整對比度，密切注視醫生的操作，發現異常，及時提醒[5，6]，了解要求，立刻聯系護士。熟練應用計算機工作站，調節適當窗寬、窗位，做好測量等圖像后處理工作以滿足臨床醫生的要求；根據自己專業知識特長，在診療中適當提出參考意見，以便介入手術順利完成。

通過20例EVGE術的技術配合，總結出以下要點：①尋找主動脈內膜的破口。尋找TAD的破口是確定分型和治療方案的前提。患者術前的CTA結合多角度重建能確定大多數破口的位置，但是因為TAD進展迅速，主動脈造影所見也會有所差別。一般采取左前斜45°～60°能夠最大程度地展示主動脈弓，但如果顯示不理想，要繼續變換角度并結合三維DSA。造影劑“噴射征”是一個主要征象。如果經股動脈插管不易進入夾層真腔，導致造影困難，可改用經肱動脈插管造影。②真假腔的鑒別。主動脈造影顯示假腔常大于真腔，收縮期壓縮，收縮期正向血流減少或出現反流，常位于主動脈弓外圈，常見附壁血栓。分支動脈常開口于真腔，但內膜有多個破口時，也可開口于假腔。但肋間動脈極少開口于假腔，可作為一個較有效的鑒別點。③管腔的測量。CT斷層圖像上測量的破裂口至左鎖骨下動脈的距離、主動脈弓直徑、腹主動脈近端瘤頸長度以及瘤體長度均小于主動脈造影的測量結果，可能于主動脈的迂曲以及夾層的形態不規則有關。因此造影中的精確測量更為重要[7]。要精確選取金標導管的標志點，盡量避開導管抖動、迂曲、主動脈搏動、呼吸動度等干擾因素。④對比劑流率、總量、壓力的選擇。對比劑總量一般（25～45）mL/次，流率（15～20 ）mL/s，壓力500～700 psi。需根據患者的術前CT所見、病情、體型等靈活調整。如果主動脈較細，對比劑量可以小一點。如果主動脈較粗，對比劑量可以大一點，但壓力可以低一些，以免出現主動脈破裂等嚴重并發癥。術后應主動協助醫生護士包扎傷口、搬移患者安全回病房，打印照片、刻錄光盤、整理影像資料等。另外將所應用的設備關機歸位。主動完成力所能及的工作。

3.3與護理人員的配合

護士的工作比較繁忙而繁瑣，卻非常重要。作為介入室技師應嚴格要求自己，要在完成本職工作同時，積極配合幫助護士工作，維護好秩序。可以幫助抬送患者、協助醫生與家屬的信息溝通，做好儀器的電線連接、術后整理。患者生命體征的監護、參與危重患者的搶救等等不涉及專業的事情，以患者為中心，發揚團隊精神，做好每一次診療技術工作。

EVGE術是治療主動脈夾層和主動脈瘤的有效方法。通過掌握該手術的治療特點，加強DSA技術配合，術前全面細致的準備，術中積極應對手術醫師的要求，充分發揮DSA設備的性能，使患者處于最佳治療狀態，能夠保證EVGE術準確、安全、成功，提高患者的生存質量。

[參考文獻]

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[3] 宋錦文，李彥豪，陳勇，等. DSA下經皮帶膜支架腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床應用[J]．臨床放射學雜志， 2008，27（4）：522-524．

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[7] 楊春江，熊吉信.腔內隔絕治療胸主動脈夾層動脈瘤19例臨床觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2009，8（11）：40-41.

（收稿日期：2011-04-20）