腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠并發(fā)癥原因分析與預(yù)防

[摘要] 目的 分析腹腔鏡異位妊娠手術(shù)并發(fā)癥原因及其預(yù)防。方法 回顧性研究分析405例腹腔鏡異位妊娠并發(fā)癥情況。結(jié)果 本研究中婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.21%（13/405）。其中皮下氣腫5例，發(fā)生率1.23%；切口處腹壁血管損傷3例、肺水腫3例，發(fā)生率均為0.74%；2例術(shù)后出現(xiàn)腹壁淤血，發(fā)生率0.49%。結(jié)論 腹腔鏡異位妊娠手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其并發(fā)癥在可控范圍之內(nèi)。臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，不要忽視并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 異位妊娠；腹腔鏡；并發(fā)癥

[中圖分類號] R714.22 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）20-154-02

Prevention and Analysis of Complications of Laparoscopic Ectopic Pregnancy Surgery

ZHOU YongmeiZHANGLihong

Bazhou People’s Hospital，Bazhou 841000，China

[Abstract] Objective To assess the complication after laparoscopic ectopic pregnancy（EP） surgery. Methods 405 patients performed with laparoscopic procedures were recruited，their complications after the surgery were analyzed. Results The complication rate of patients after the surgery was 3.21%（13/405）. Out of these patients， five cases（1.23%） were complicated by emphysema diseases，three cases（0.74%） were vascular injuries，three cases（0.74%） were pneumonedema，two cases（0.49%） were abdomen blood stasis. Conclusion Laparoscopic ectopic pregnancy（EP） surgery is widely applied for managing various gynecologic diseases and has an acceptable complication rate. However，the operative indications of laparoscopy should be strictly understood，and complications associated with should not be underestimated and neglected.

[Key words] Ectopic pregnancy（EP）；Laparoscopic surgery；Complications

腹腔鏡手術(shù)是借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進行的手術(shù)方式，其在婦科手術(shù)領(lǐng)域開展日益增多，以切口小、損傷小、出血少、手術(shù)效果好、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點使得這一技術(shù)廣泛應(yīng)用[1]。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠已成為婦科常見急診手術(shù)方式，由于腹腔鏡手術(shù)特點有可能造成并發(fā)癥，日益受到重視和反思[2]。本研究對我院 405例腹腔鏡異位妊娠的并發(fā)癥相關(guān)情況進行回顧性分析，旨在分析并發(fā)癥發(fā)生原因及有效防治對策。

1資料與方法

1.1一般資料

2006年1月～2010年12月應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者405例，年齡20～41歲，中位年齡29歲；已婚303例，未婚102例。

1.2方法

麻醉全部采用氣管插管全身麻醉，腹腔手術(shù)穿刺進腹，根據(jù)盆腔情況選用3～4個穿刺點，腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w腹內(nèi)壓設(shè)定為11～13mmHg，根據(jù)病變部位、患側(cè)輸卵管情況及患者的生育要求決定后期手術(shù)方式：（1）患側(cè)輸卵管開窗手術(shù)；（2）患側(cè)輸卵管切除手術(shù)；（3）輸卵管傘部妊娠病灶清除術(shù)；（4）宮角切除術(shù)；（5）其他類（卵巢部分切除、腹腔、盆腔后腹膜妊娠病灶切除術(shù)）。手術(shù)方式例數(shù)見表1。腹腔鏡異位妊娠手術(shù)405例在腹腔鏡下均順利完成手術(shù)，其中無一例中轉(zhuǎn)開腹病例。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥情況

包括出血、切口處腹壁血管損傷、肺水腫、其他（包括皮下氣腫、皮下腹壁淤血、持續(xù)異位妊娠）共13例，發(fā)生率為3.21%。見表1。

2.2并發(fā)癥種類

皮下氣腫5例，均為腹腔鏡切口穿刺時發(fā)生，發(fā)生率1.23%。切口處腹壁血管損傷3例、肺水腫3例，發(fā)生率均為0.74%；2例術(shù)后出現(xiàn)下腹壁大面積淤血，發(fā)生率0.49%；其他并發(fā)癥包括肩痛、肋下疼痛等癥狀輕微未列入表中。見表1。

3討論

腹腔鏡異位妊娠手術(shù)在二維影像下操作，非直視下進行，在手術(shù)中常需要頭低腳高位[3]。手術(shù)中需氣腹保留手術(shù)視野。手術(shù)器械常常為電手術(shù)器械或其他有能量的器械，這些特點造成腹腔鏡下有些手術(shù)并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)或容易忽略，而且腹腔鏡處理并發(fā)癥有一定的困難，嚴(yán)重并發(fā)癥常需要開腹完成。所以手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)方式及手術(shù)范圍是影響手術(shù)并發(fā)癥的類型和嚴(yán)重性的關(guān)鍵因素[2]。文獻報道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.01%，死亡率為5.4/100 000，并發(fā)癥所致需要中轉(zhuǎn)開腹率為0.32%[4，5]。本研究腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.21%，兩組不同手術(shù)方式所致并發(fā)癥比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究中病例術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較文獻中高，但是未見嚴(yán)重并發(fā)癥例如：腸管、膀胱損傷等。原因可能為：①文獻中比較所有腹腔鏡手術(shù)，無單純異位妊娠手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計；②異位妊娠屬于婦科急腹癥之一，急診手術(shù)前沒有充足時間做術(shù)前準(zhǔn)備，加上腹腔內(nèi)出血，造成腹腔內(nèi)環(huán)境改變，增加了腹腔鏡手術(shù)難度；③異位妊娠手術(shù)屬于附件區(qū)手術(shù)，手術(shù)范圍相對小。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥可分為三種：①腹腔鏡特殊并發(fā)癥，例如穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥以及能量器械相關(guān)的并發(fā)癥；②手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；③其他并發(fā)癥，包括麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝等；其中腹腔鏡的特殊并發(fā)癥只在腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)，而另外兩類并發(fā)癥也可發(fā)生在開腹手術(shù)中[4，5]。本文從以下方面做討論。

3.1穿刺并發(fā)癥主要是氣腹針及trocar穿刺引起的腹膜后血管、大網(wǎng)膜及腹壁血管、內(nèi)臟的損傷

氣腹針穿孔較小，后果不嚴(yán)重，而10mm trocar損傷通常較重。約50%的腹腔鏡并發(fā)癥由穿刺引起，80%的穿刺并發(fā)癥由第一trocar引起，這與“盲刺”有關(guān)，其他輔助trocar均在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺，故損傷機會較少。腹壁后血管損傷為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦損傷出血有生命危險，尤其10mm trocar損傷最為嚴(yán)重，一旦損傷很少有機會修補，故以預(yù)防為主。這類并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是手術(shù)者不能準(zhǔn)確掌握穿刺方法及穿刺時用力不均勻。因此，氣腹針及第一trocar進入腹腔時患者應(yīng)平臥，穿刺方向應(yīng)朝向骶骨上方。輔助trocar穿刺時方向應(yīng)對著子宮底部，不可對著骶骨或側(cè)盆壁。腹壁血管損傷包括腹壁淺動脈、腹壁上動脈、腹壁下動脈。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)沿套管鞘見腹腔內(nèi)活動性出血，可立即采用鉗夾電凝出血點、腹壁全層縫扎等方法止血，因腹腔內(nèi)有氣腹壓力，有時術(shù)中不容易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)可局部壓迫止血、術(shù)后皮下血腫可采用中藥外敷促進吸收。在腹腔鏡直視下穿刺后及手術(shù)結(jié)束前降低氣腹壓力后仔細(xì)檢查穿刺口有無出血，做好預(yù)防。

3.2氣腹并發(fā)癥

包括氣栓、皮下氣腫、氣胸及CO2吸收后全身酸堿平衡的改變等。氣栓很少見，一旦發(fā)生有生命危險。皮下氣腫可自行吸收，不需特殊處理。對于手術(shù)中皮下氣腫明顯至外陰腫脹，給予局部熱敷促進血液循環(huán)后加快自行吸收。對于肩膀及季肋部疼痛者給予止痛治療。

3.3手術(shù)中應(yīng)熟練掌握各類手術(shù)器械的工作原理

腹腔鏡手術(shù)中的止血及切割通常需要應(yīng)用有能量的器械，異位妊娠手術(shù)常用單級電凝、雙極電凝器械，這類并發(fā)癥主要是電損傷及熱損傷。在手術(shù)中應(yīng)熟練掌握各類手術(shù)器械的工作原理，注意操作規(guī)范，盡量避免損傷[6]。

3.4手術(shù)中必須根據(jù)患者情況及時調(diào)整手術(shù)體位及輸液量

手術(shù)中采用頭低腳高位，術(shù)中氣腹、異位妊娠多為出血性患者，急診手術(shù)時常合并休克，手術(shù)中給予補充液體及輸血等治療，加重循環(huán)負(fù)荷，如果輸液過多、過快，可引起急性左心功能不全、肺水腫發(fā)生。本研究中發(fā)生3例，經(jīng)過吸氧、利尿、限制入液量等治療后患者癥狀迅速緩解。所以手術(shù)中必須根據(jù)患者情況及時調(diào)整手術(shù)體位及輸液量，做到有效預(yù)防[7]。

充分認(rèn)識腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥原因及診斷及熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。同時對于異位妊娠手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)中情況個體化治療，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-05-26）

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