腹腔鏡與開放手術治療輸尿管中上段結石的護理比較

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開放手術治療輸尿管中上段結石的護理比較。方法 回顧采用后腹腔鏡技術治療輸尿管中上段結石（腹腔鏡組，35例）與傳統的開放手術治療輸尿管中上段結石（開放手術組，33例）的護理對比分析。結果 腹腔鏡組術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間和術后住院時間均少于開放手術組，而手術時間長于開放手術組。腹腔鏡組術后發生皮下氣腫4例，漏尿1例。開放手術組術后有10例患者均有腰部切口處皮膚麻木或疼痛。結論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術具有創傷小、痛苦少、恢復快、療效與開放手術相近的優點，大大減輕基礎護理負擔，提高了護理效率。

[關鍵詞] 輸尿管結石；腹腔鏡；開放手術；護理

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）20-130-02

采用腹腔鏡技術治療輸尿管結石是臨床新開展的手術，具有手術創傷小、術后痛苦少和恢復快等優點，已逐漸取代傳統開放手術，在臨床中廣泛應用[1]。我院2007年1月～2010年10月分別采用上述兩種不同方法治療輸尿管中上段結石68例，現將兩者的護理體會進行分析比較，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者68例，均經尿路平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）、逆行腎盂造影、泌尿系超聲或CT等檢查確診為單側輸尿管中上段結石伴有不同程度的腎盂輸尿管積水。根據患者的意愿隨機分為腹腔鏡組和開放手術組。腹腔鏡組35例，其中男19例，女16例；年齡18～76歲，平均（38.7±6.9）歲；左側19例，右側16例；輸尿管上段結石21例，中段結石14例；結石直徑0.9～2.7cm，平均（1.5±0.4）cm；病程12d～1年，平均（42.8±7.1）d。開放手術組33例，其中男18例，女15例；年齡17～74歲，平均（38.2±6.7）歲；左側19例，右側14例；輸尿管上段結石20例，中段結石13例；結石直徑0.8～2.9cm，平均（1.6±0.5）cm；病程14d～1.5年，平均（44.6±7.9）d。兩組患者上述資料比較無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法

腹腔鏡組：采用全麻，健側臥位，根據張旭等[2]報道的“三孔法”制作后腹腔，在三套管中分別置入操作器械及監視鏡，以腰大肌為標志，逐漸將結石段輸尿管游離出。在結石的上方用抓鉗固定輸尿管以防結石移動，用自制切開刀縱行切開輸尿管壁，嵌出結石，經穿刺套管從輸尿管切開處置入D-J管，5-0可吸收線間斷縫合切口，常規留置引流管，關閉穿刺孔。開放手術組：采用常規經腰部切口，術中放置D-J管和腹膜后引流管。

1.3觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間和術后住院時間。

1.4統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，結果以均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組手術均取得成功。腹腔鏡組手術時間明顯長于開放手術組（P＜0.05），而術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間和術后住院時間均明顯短于開放手術組（P＜0.05或P＜0.01）。兩組患者D-J管均于術后1～2個月門診膀胱鏡下順利拔出。腹腔鏡組術后發生并發癥5例，其中皮下氣腫4例、漏尿1例。開放手術組術后有10例患者均有腰部切口處皮膚麻木或疼痛。隨訪3～48個月，兩組患者均未發現輸尿管狹窄、輸尿管結石復發等并發癥，所有患者腎積水逐漸減輕，腎功能逐漸改善或恢復。見表1。

3護理

3.1心理護理

兩組均要通過術前心理護理，消除患者的緊張、恐懼心理，從而使患者愿意配合手術。特別是后腹腔鏡治療輸尿管結石是近年來新開展的一項技術，患者對該術式了解不多，容易產生緊張、恐懼心理。護士耐心細致地向患者講述此術式的優點及術后注意事項，消除患者緊張、恐懼心理。

3.2術前準備

常規進行血尿和凝血常規、生化全套、心電圖、胸片、KUB、IVU、泌尿系B超或CT等檢查。術前有尿路感染者，予抗生素治療控制尿路感染。常規術前禁食12h、禁水4h，術前晚及術晨清潔灌腸，術前1h拍KUB定位片。由于腹腔鏡手術需要全麻，要特別注意控制呼吸道感染，避免受涼，戒煙2周[3]。

3.3術后護理

3.3.1常規護理腹腔鏡組采用全麻，麻醉未清醒前常規去枕平臥，頭偏向一側，術后6～8h血壓平穩后改半臥位，如無腹脹腹痛，可進少量流食，術后第2天可逐漸下床活動。術后24h常規心電監護，低流量持續給氧，定時監測血氧飽和度[4]。而開放手術組一般采用硬膜外麻醉，術后6～8h血壓穩定后，可改半臥位，協助床上定時翻身，術后1～2d腸蠕動恢復后逐漸從流質過渡到軟食，術后2～4d內以床上活動為主，后逐漸下床活動。

3.3.2引流管的護理及觀察兩組均常規留置后腹膜引流管和導尿管，注意觀察引流液的色、性和量，并保持引流管通暢[5]。后腹膜引流管一般放置2～4d即可拔除，期間每日用0.5%碘伏消毒引流管周圍皮膚，并定期更換敷料。留置導尿管期間用0.5%碘伏消毒尿道外口2次/d，清洗會陰2次/d，保持尿道口清潔。開放手術組術后2～4d可拔除導尿管，而腹腔鏡組術中輸尿管切口可能縫合不夠嚴密，為避免術后漏尿，應常規留置導尿管1周以上[6]。

3.3.3術后并發癥的觀察和護理（1）腹膜后出血：由于術中止血不徹底或血管結扎后滑脫引起，術后注意觀察患者面色、生命體征和后腹膜引流液的量、色、性質的變化。如發現后腹膜引流液較多，呈血性，或生命體征不平穩，應警惕有腹膜后出血的可能。特別注意腰部切口及穿刺部位出現劇烈疼痛，出現淤斑及血腫時，也是出血的表現，應立即報告醫生[7]。（2）高碳酸血癥：腹腔鏡術中CO2大量吸收，可引起高碳酸血癥和代謝性酸中毒[8]。術中保持氣腹壓＜1.73kPa，術后予低流量持續吸氧，促進體內CO2排出，必要時行血氣分析。（3）術后漏尿：由于輸尿管縫合不嚴密或導尿管引流不暢致尿液返流所致[9]。術后應密切觀察后腹膜引流管和導尿管是否通暢，并記錄引流量。如后腹膜引流管引流出較多的水樣液體，則考慮漏尿的可能。腹腔鏡組術后發生漏尿1例，未予處理5d后自行停止。（4）皮下氣腫：由于患者過于肥胖及手術時間過長，氣腹CO2沿腰背筋膜間隙上下彌散所致[10]。腹腔鏡組術后發生皮下氣腫4例，未作特殊處理，均在24～48h后自行消失。

4討論

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，后腹腔鏡治療輸尿管中上段結石已逐步取代傳統的開放手術，成為治療輸尿管中上段體外沖擊波碎石或輸尿管鏡治療失敗或較大、較硬結石的一個新途徑。本研究結果發現與開放手術相比，腹腔鏡治療輸尿管中上段結石具有手術創傷小、手術時間短、術中出血少、術后下床活動時間早、術后腸功能恢復快、術后住院時間短、療效與開放手術相近的優點。通過兩組護理對照發現，后腹腔鏡治療輸尿管中上段結石在護理方面的優勢得到充分的體現，即大大減輕基礎護理的負擔，從而達到節省護理人力、提高護理效率的目的。腹腔鏡治療輸尿管中上段結石作為一種新型的手術方式，術后易發生各種并發癥，腹膜后出血和高碳酸血癥病情變化快，術后創口漏尿易發生后腹膜腔感染且不易痊愈。因此，圍手術期做好護理干預十分重要，其中術前護理的重點是心理護理、取得患者信任非常重要，術后護理的重點是各種并發癥的觀察和保持留置導尿管通暢。特別是術后應及時與醫生溝通，了解患者術中情況，確保后腹膜引流管和導尿管通暢，嚴密觀察各種并發癥的早期征象，采取積極的護理措施，即能提高手術安全性，防止術后并發癥的發生，使患者順利、平穩地度過圍術期，從而可提高手術治療的成功率，是保證患者康復出院的關鍵。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-02-25）

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