公立醫(yī)院改革要?jiǎng)印叭训丁?

近日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》(下稱《通知》)。

《通知》的發(fā)布引發(fā)了兩種截然不同的評(píng)論：有官員認(rèn)為，《通知》標(biāo)志著公立醫(yī)院改革進(jìn)入了實(shí)際操作階段，它觸及到醫(yī)藥關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員利益、醫(yī)療資源配置等核心問(wèn)題。而不少專家認(rèn)為，《通知》并無(wú)太多突破和創(chuàng)新，它仍是公立醫(yī)院改革原有思路的繼承和延續(xù)，對(duì)于涉及公立醫(yī)院改革中核心利益的問(wèn)題沒(méi)有明確的實(shí)施細(xì)則，精神意義大于實(shí)際意義。

對(duì)此，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員、北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲表示：“《通知》中確有亮點(diǎn)，但還需下重力、動(dòng)真格。”

亮點(diǎn)一

優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院

專家建議：就地培養(yǎng)人才，解決“留得住”問(wèn)題

“這是第一次在醫(yī)改文件中提及建設(shè)發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院的問(wèn)題，這標(biāo)志著基層醫(yī)療體系網(wǎng)的建設(shè)被提到了更為重要的高度。”李玲說(shuō)。

縣級(jí)醫(yī)院既是城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最底層，又是農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高層，因此，縣級(jí)醫(yī)院起到了極其重要的承上啟下的作用，這個(gè)特殊的地位使縣級(jí)醫(yī)院成為了全國(guó)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

可是，縣級(jí)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展問(wèn)題卻始終難有突破。“關(guān)鍵在于缺人，缺人才。”李玲說(shuō)，在中西部地區(qū)，很多縣級(jí)醫(yī)院連大專生都招不到、留不下，一些重要的醫(yī)療器材因?yàn)闆](méi)人會(huì)用而被多年閑置。

就此問(wèn)題，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺也曾坦言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件條件已得到很大改善，設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)化程度非常高，但由于薪酬待遇、發(fā)展空間等諸多因素，好醫(yī)生、全科醫(yī)生很少愿意前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

因此，在此次的《通知》中“基層方案”正式出爐，其中包括四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：每個(gè)縣重點(diǎn)辦好1所縣級(jí)醫(yī)院；深化城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院工作，繼續(xù)實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”；加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院骨干人才培養(yǎng)；推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革。

對(duì)于最關(guān)鍵的“人才問(wèn)題”，陳竺表示，將通過(guò)“5+3”模式培養(yǎng)一批適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，并將為基層醫(yī)生設(shè)特崗。“5+3”模式指的是為基層培養(yǎng)一批在專業(yè)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)五年并在大型公立醫(yī)院全科實(shí)踐三年的醫(yī)生。

“這樣的人才還愿意回到基層去嗎？”李玲擔(dān)憂的是“留得住”的問(wèn)題。“我提倡就地培養(yǎng)的方式，并給予他們各種優(yōu)惠條件，如編制、待遇、培養(yǎng)機(jī)制等，讓人才在基層扎下根來(lái)。”

為了實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”，三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院結(jié)成了對(duì)口支援關(guān)系，可是，一些“對(duì)口支援”在培養(yǎng)互助情感的同時(shí)也滋生了矛盾。“縣級(jí)醫(yī)院送到三級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)的優(yōu)秀人才被三級(jí)醫(yī)院留了下來(lái)，這就是‘搶人才’。三級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)生到縣級(jí)醫(yī)院‘走穴’，不教學(xué)，樂(lè)于做手術(shù)，這就是‘搶手術(shù)’。”李玲說(shuō)。“想要實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，就要建立符合現(xiàn)實(shí)條件的考核機(jī)制。”李玲認(rèn)為，應(yīng)該給三級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)生設(shè)立一個(gè)考核激勵(lì)制度，讓提供幫助的醫(yī)院和醫(yī)生有成就感、榮譽(yù)感。“這是實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)的重要推力。”

亮點(diǎn)二

完善公立醫(yī)院院長(zhǎng)任用制度

專家建議：建立院長(zhǎng)培養(yǎng)機(jī)制

多年來(lái)，我國(guó)在公立醫(yī)院院長(zhǎng)的選拔、任用、培養(yǎng)和考核制度上都是較為模糊的，這就導(dǎo)致了“外科一把手”等醫(yī)學(xué)專家當(dāng)院長(zhǎng)的普遍現(xiàn)狀。

“醫(yī)學(xué)專家當(dāng)院長(zhǎng)是有道理的，因?yàn)槿绻欢t(yī)的人坐在‘一把手’的位置上也很難有威信，但是必須通過(guò)有效地培養(yǎng)讓他們懂管理。”李玲認(rèn)為，很多醫(yī)學(xué)專家直接從科學(xué)家轉(zhuǎn)身為管理者，他們不清楚自己的責(zé)權(quán)力度，甚至沒(méi)有明確的未來(lái)預(yù)期。

“按照我國(guó)的現(xiàn)有規(guī)定，公立醫(yī)院院長(zhǎng)四年一個(gè)任期，一般最多連任兩屆，這就導(dǎo)致院長(zhǎng)們?cè)谖恢蒙媳緛?lái)就是邊干邊學(xué)，學(xué)得差不多了也就卸任了，其間的成本和成效是不成比例的。”首先，公立醫(yī)院院長(zhǎng)沒(méi)有明確的選拔制度。“公立醫(yī)院院長(zhǎng)是不公開(kāi)招聘的，一般是前任院長(zhǎng)培養(yǎng)和指派下一任院長(zhǎng)。”李玲認(rèn)為，這種“接力棒”形式的交接會(huì)造成對(duì)管理能力的忽視和缺失，這也是導(dǎo)致院長(zhǎng)效力不能完全發(fā)揮的根本原因。另外，我國(guó)沒(méi)有院長(zhǎng)培養(yǎng)機(jī)制。“在法國(guó)，公立醫(yī)院的比例占到70%以上，有類似于我國(guó)行政學(xué)院的培養(yǎng)機(jī)構(gòu)來(lái)專門培養(yǎng)院長(zhǎng)，而在我國(guó)，是沒(méi)有任何培養(yǎng)制度的，甚至是藥企出資為院長(zhǎng)做培訓(xùn)，開(kāi)交流會(huì)。”李玲建議：“至少應(yīng)該為院長(zhǎng)們安排一個(gè)懂得宏觀管理的助手，為他們提供管理學(xué)知識(shí)和相關(guān)建議。”

此次《通知》中最為引人注目的突破點(diǎn)就是“探索公開(kāi)招聘院長(zhǎng)，在任用或招聘中突出專業(yè)化管理能力。加強(qiáng)院長(zhǎng)管理能力培訓(xùn)，推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。按照國(guó)家政策指導(dǎo)建立院長(zhǎng)收入分配激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制”。

“這是一個(gè)令人驚喜的開(kāi)端。”李玲認(rèn)為，管理的關(guān)鍵是在于成體系。首先，政府責(zé)任到位，做好公立醫(yī)院的定位和發(fā)展模式的問(wèn)題。其次，完善院長(zhǎng)的任用、培養(yǎng)和考核制度，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)能力。再次，做好內(nèi)部管理，提高公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)、人事、信息化等多方位管理能力。

亮點(diǎn)三

充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

專家：對(duì)醫(yī)生切身利益的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠

“說(shuō)到底，醫(yī)改的關(guān)鍵是人的問(wèn)題，公立醫(yī)院改革的核心也是解決人的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題涉及到改革的總體思路。”李玲認(rèn)為，很多改革建議都沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)生的工作特點(diǎn)，比如建議對(duì)醫(yī)生實(shí)行計(jì)件工資、鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)雇用等，把醫(yī)生等同于一般的簡(jiǎn)單勞動(dòng)力。

“醫(yī)生是一個(gè)很復(fù)雜的職業(yè)，醫(yī)院的絕大多數(shù)醫(yī)療決策是由醫(yī)生做出的，醫(yī)生還要進(jìn)行教學(xué)科研、風(fēng)險(xiǎn)決策。其實(shí)，醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)相當(dāng)于企業(yè)里的企業(yè)家、工人、營(yíng)銷人員、科研人員、財(cái)務(wù)人員的職能，還有心理?yè)嵛俊⒔逃穆毮堋！崩盍嵴J(rèn)為，“在醫(yī)改過(guò)程中，對(duì)醫(yī)生切身利益的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，不調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)改是不可能成功的”。

以香港為例，“香港的醫(yī)療總費(fèi)用只占GDP的5%，比例跟我們差不多，但是香港給市民提供了一個(gè)高水平的免費(fèi)醫(yī)療體系。香港的錢花到哪里了呢？”李玲介紹說(shuō)，香港的醫(yī)療費(fèi)用投入的85%是花在醫(yī)生、護(hù)士、管理人員身上，主要是醫(yī)生和護(hù)士的工資和福利，只有15%的錢是用在醫(yī)療上。“從這個(gè)案例來(lái)分析，實(shí)際上，只要把醫(yī)生的待遇保障起來(lái)了，他自然會(huì)幫你節(jié)省其他的醫(yī)療費(fèi)用，而我們現(xiàn)在人力費(fèi)用只占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%，所以醫(yī)生一直在提供過(guò)度服務(wù)，造成更大的浪費(fèi)。”

此次的《通知》就將“提高臨床一線護(hù)士和醫(yī)師工資待遇水平”提上了日程。其中明確提出了完善人員績(jī)效考核制度，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

李玲提出：“就像我國(guó)過(guò)去國(guó)有企事業(yè)單位的體制一樣，醫(yī)生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育、養(yǎng)老、職業(yè)發(fā)展等保障，還有配套的培養(yǎng)、晉升和流動(dòng)機(jī)制，這樣，醫(yī)生的管理就非常容易，而且違規(guī)的成本非常高。”

李玲評(píng)價(jià)說(shuō)：“解決好醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)問(wèn)題將打開(kāi)醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)，我們期待著，在2011年，很多關(guān)鍵環(huán)節(jié)都能有所突破。”■