藥物\\支架,還是搭橋手術?

作為一個心血管內科醫生，常常有患冠心病的朋友要我幫忙做決定，要不要放支架或者做搭橋手術？從純粹醫學的角度，和從朋友的角度，我給出的答案常常不同。

一趟驚險的醫院之旅

李大爺76歲，平時身體很硬朗，經常跑步、打球，從沒有不舒服的感覺。兒子為了孝順父親，安排李大爺到醫院做了個全面體檢，包括冠狀動脈CT檢查。這一查不要緊，發現李大爺的右冠狀動脈有一段95%的狹窄。體檢醫生立即讓李大爺辦了住院。心臟科的醫生給李大爺做了造影，放了兩個支架，手術很順利，一周后李大爺出院了，花了6萬多元的醫療費。為感謝醫生們的救命之恩，兒子還請心臟科和體檢科的醫生們吃了頓大餐，并親自敬酒。宴席上，李大爺不住地感謝醫生們的救命之恩。

看到這里，可能讀者朋友們也替李大爺慶幸，幸虧體檢時額外做了個冠狀動脈的CT檢查，幸虧及早治療沒有耽誤啊，否則……

實際上，如果李大爺是我的父親，首先我不會讓他做這個CT檢查。知道了這個檢查結果，我更不會讓他放支架。因為，哪怕是讓一批普通的、沒有任何心臟病癥狀的老人，去做冠狀動脈CT檢查或做冠狀動脈造影，半數以上的人會發現冠狀動脈的一處或多處有狹窄，甚至是嚴重的狹窄。現在還沒有任何證據表明對這些人進行介入治療，能帶來什么好處，而治療的風險，卻是肯定存在的。

就醫學角度而言，李大爺經歷的這番從檢查出狹窄到做手術，的確算是一趟驚險的、既無益又無趣且又堪稱奢侈的醫院之旅。

冠心病就像堵塞的下水管

我們常說的冠心病是“冠狀動脈性心臟病”的簡稱。我們身上的每個器官都有專門的動脈，為器官供應血液、送去氧氣及營養。其中為心臟供應血液的動脈，我們稱作“冠狀動脈”，包括左、右冠狀動脈。左冠狀動脈又分成前降支和回旋支兩支。如果冠狀動脈的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超過動脈橫截面積的70%），心臟得不到足夠的血液供應，就可能出現心絞痛、心肌梗死等情況，也就是我們常說的冠心病。

冠狀動脈被堵塞，絕大多數是由于動脈壁上長了“斑塊”。如果斑塊逐漸長大，就會使動脈管腔越來越狹窄。斑塊表面還會形成血凝塊（稱作“血栓”），使動脈狹窄突然加重，甚至可能完全閉塞，從而引起冠心病的急性發作，出現不穩定性心絞痛或心肌梗死，甚至會導致患者突然死亡。

所以，把堵塞的地方通開，是治療冠心病的基礎。就像疏通堵塞的下水管道一樣，首先，需要利用“冠狀動脈造影”技術，找出動脈上堵塞的部位；然后，借助一種叫做 “球囊”的器械，來擴張堵塞的動脈；其次，再用“支架”將狹窄的血管撐起來。令人沮喪的是，以我們現有的醫學水平，還無法區分出哪些斑塊是穩定的“良民”，哪些斑塊是危險的“暴徒”，因此，支架手術并不能夠讓人完全放心；搭橋則是用患者自身的血管，在冠狀動脈狹窄的近端和沒有狹窄的遠端之間搭起一座血管橋，繞過狹窄的部位，為心臟供血。但是，不得不說的是，這種治療也有問題，就是新搭建的血管，可能會在幾年內，又出現狹窄堵塞。例如用靜脈搭橋，10年內約有30%～40%的橋血管會發生堵塞。用動脈橋雖然情況好些，但人體的動脈有限，有些患者，還可能找不到適合做搭橋的動脈。

一個病例的三個備選

極具權威性和影響力的《新英格蘭醫學雜志》曾經刊登了這樣一個病例：患者男，65歲，肥胖，患有糖尿病和高血壓，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制較好，糖尿病控制欠佳。病人稍走路便會胸悶氣短，休息幾分鐘后可緩解，經心電圖和冠脈造影檢查發現，病人冠狀動脈狹窄堵塞。診斷為“冠心病，穩定性心絞痛”，病人冠狀動脈有多支病變，狹窄比較重，心功能減退。針對這個病例，雜志上提供了三種不同的治療方法，讓全世界不同國家和地區的醫生們參與投票：方法一，單用藥物治療；方法二，藥物治療加介入治療（通常是指放支架）；方法三，藥物治療加搭橋手術。

共有7632名醫生參加了投票，其中43%的醫生選擇第一種方法，40%的選擇第二種，17%的選擇第三種。我國共有88人參加了投票，投給方法一的共40人，方法二和三的各24人。然而，這是在不夾雜其他因素下的結果，實際的情形恐怕是，假如這個病人，甚至一個病情比他還要輕很多的病人，到一家可以做介入手術的醫院就醫，95%的可能是他會被放入支架，除非他實在付不起醫療費。如果他找的是一個心臟外科醫生，這個醫生的科室又可以做冠脈搭橋手術，90%的可能是，這個醫生會建議他做手術治療。為病人選擇治療方案時“只選貴的，不選對的”，成了當前國內很多醫院的常態。

臨床醫生的切實建議

就我自己來說，如果單純以“考試答題”的心態，只考慮疾病本身及采取方案的治療效果和存在的風險的話，就這個病例的治療，我會選擇第三種。但實際上，如果真有這么一個病人來征求我的意見，多數情況下，我會建議他單用藥物治療并定期隨訪，也就是說我會為病人選擇第一種治療方法。這是因為，和歐美國家不同，我們的病人看病時，很多是需要自掏腰包的，一次介入治療或搭橋手術，可能會花費全家一年的收入。另外，在我國，搭橋手術還不普及，有條件開展這項手術的醫院不多，有經驗的醫生也很少。如果由條件不夠、經驗也不夠的醫生做這個手術，風險很大。所以一般我是不會建議病人選擇這個方法的。當然，如果病人經濟條件非常好或是公費醫療，并且是在一個很專業的心臟外科、有著很有經驗的醫生的話，我會建議他做搭橋手術，如果他不同意做手術，我也不會反對他放支架。

那么冠心病病人，到底應如何選擇治療呢？我的建議是：

如果是急性心肌梗死，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，應盡快采用介入治療，這是目前最好的選擇。

其他的冠心病急性發作，如果藥物治療后癥狀緩解不明顯，可以考慮介入治療或搭橋手術。如果有良好的經濟和醫療條件，也可以盡早直接做介入治療。

大多數慢性穩定性的冠心病，應首選藥物治療，只有在癥狀明顯，藥物控制不理想時，才可以考慮介入治療或搭橋手術。