會診糖尿病及其并發癥

作為一種慢性疾病，糖尿病的可怕之處在于其可能導致的一系列并發癥，例如心臟疾病、失明、腎病、截肢等，致殘、致死率極高，由于相關知識的匱乏，給患者及家庭帶來嚴重的后果和痛苦。對此，國內最大的醫療網絡好大夫在線(www.haodf.com)攜手搜狐健康，邀請北京協和醫院、北京大學第一醫院、北京同仁醫院的多位專家共同發起糖尿病及并發癥防治公益講座，于現場進行典型患者病例會診剖析和答疑解惑，為患者上了一堂生動的知識普及課。

糖尿病及其并發癥正在成為最兇猛的“死亡殺手”。據統計，20歲以上的中國人患病率達到9.7％，患者逼近1億人。我國糖尿病前期轉化為糖尿病的幾率高達10％，是世界平均值的兩倍。

“盡管數據已經相當驚人，但國人對糖尿病及并發癥的認識依然嚴重匱乏。激發患者的主動關注，重視綜合防治，是阻擊糖尿病的關鍵因素。”日前，在國內最大的醫療網站好大夫在線攜手搜狐健康發起的大型糖尿病講座活動中，來自北京各大醫院的專家發出上述呼吁。

并發癥是糖尿病人的最大威脅

來自北京協和醫院內分泌科的李文慧副教授在此次講座中透露，在我國糖尿病患者中，出現高血壓、心腦血管病、眼及腎病等并發癥的占到了1／3左右，出現神經病變的更是超過一半。

而據美國糖尿病協會(ADA)在2010年的統計數據顯示，3年以上的糖尿病患者，出現并發癥的幾率在46％以上；5年以上的糖尿病患者，出現并發癥的幾率在61％以上；10年以上的糖尿病患者，出現并發癥的幾率高達98％。

顯然，多數糖尿病患者都很難躲過并發癥的糾纏。更讓人揪心的是，糖尿病并發癥會導致嚴重的臨床反應，比如糖尿病腎病會導致全身浮腫、頭痛、惡心、嘔吐、尿少，若并發尿毒癥，致死率極高。

為此，很多患者飽受精神肉體雙重折磨。最近有媒體報道，在北京法源寺，一名男人從5樓跳下，原因是“長期遭受糖尿病并發癥折磨，腳上爛了幾個大窟窿，面臨截肢威脅，承受不住如此沉重的打擊。”

“并發癥給患者帶來的健康威脅遠遠大于糖尿病本身。”李文慧副教授向記者表示。

綜合治療是關鍵

目前醫療界對糖尿病的治療主要是胰島素和藥物控制，但針對糖尿病并發癥，很多患者渾然不覺，導致病情延誤，最后發展到不可挽回的地步。為此，幾乎所有到會的專家都強調，盡早干預治療將大大降低并發癥對患者健康的危害。

記者還注意到，參與此次講座的專家并非僅來自糖尿病所屬的內分泌科，還包括血管外科、心血管科、腎內科、眼底科。顯然，糖尿病并發癥的防治是一項綜合工程，需要多科協作，綜合治療。

講座后，各科室專家聚首，現場會診了典型的糖尿病病例，結合各自的專業分享了病例的診治經驗，成為“綜合治療”的一次絕佳實踐。

應及時監測病情

由于很多并發癥的臨床表現與其他病癥相似，容易被患者忽視，導致并發癥的診斷和治療被延誤。對此，專家發出警告，患者應主動關注并發癥相關科普知識，及時監測病情。

此外，有部分并發癥的診治難度較大，也增大了并發癥對糖尿病患者健康的威脅。以最“難纏”的糖尿病腎病為例，這一并發癥“早期難發現，晚期難治療”，到嚴重時可能發展為末期腎病，只有依靠血液透析才能維持生命。

據北京大學第一醫院腎內科的左力教授介紹，早期發現糖尿病腎臟病，主要靠尿白蛋白檢測，但是很多患者沒有意識到需做這一檢查，導致病情無法診斷，一旦進入顯性蛋白尿期則無法逆轉，治療難度很高。

活動結束后，許多患者都反映受益匪淺，尤其是剛剛患上糖尿病不久的患者表示，“通過醫生們的講解，深刻了解了糖尿病并發癥的危害，一定要早干預，早治療，并且綜合治療!”

鏈接 現場實錄

常常有很多病人問我，我是怎么得糖尿病的?

2007～2008年的全國糖尿病調查顯示，在20～75歲的人群中，我國糖尿病患病率為9.7％，按人口計算全國約有2型糖尿病患者9240萬。是不是這些人都吃糖吃多了呢?不是。是不是這些人都吃得特別多呢?有可能。

一些統計數字顯示，與二十世紀八十年代相比，這些年來我國人均食油量增加了六倍，人均吃糖量增加了兩倍，人均糧食消耗略有下降。

有的人總是問我，看看我這個病是不是吃得太多?有時候一問就發現，這些人因各種原因會經常外出吃飯，有的人還會經常喝酒。外出吃飯最大的一個特點是：肉菜吃得多，飯和蔬菜吃得少。如果經常這樣吃，身體是沒有可能消耗掉那么多的脂肪和熱量的。

如果人們天天吃高脂飲食，胰島素分泌量會明顯升高。不是只有吃糖，才會導致胰島素的大量分泌。食物的油脂含量增多，也會導致胰島素的“浪費”。甚至在你睡著的時候，三餐飯消化殆盡，腹中已經空的時候，血脂還是高，胰島素還在不斷分泌。而這種經年累月的消耗，可能導致胰島功能最終分泌不足，加上肥胖、血脂增高使已經產生的胰島素效率降低，也就是常說的胰島素抵抗，最終導致糖尿病的發生。所以我們認為糖尿病是一種生活方式病。

另外，有人統計過，如果說糖尿病的發病率像火箭般攀升的話，那么人們每天看電視的時間、上網時間、待在空調房里的時間，也是火箭一樣上升。我們太多的時間都處于靜態，能量消耗不掉，最終會導致發生“三高”這樣的代謝病。

現在生活方式就是這樣導致疾病的，不管它是不是導致糖尿病的原因，但是我們的確發現：飲食結構不好，運動不多的人，血糖會明顯增高很多。現在藥物很多，但要防控糖尿病及其并發癥，最重要的仍是“管住嘴，放開腿”。雖然人們一直把攻克糖尿病作為努力的目標，但“怎么得的病還得怎么治”，切不可隨意相信根治糖尿病的“靈丹妙藥”。一分辛苦，一分收獲，糖尿病并發癥的防控就在每餐飯間，每一步中。

李文慧 副主任醫師，副教授，醫學博士，1993年畢業于北京醫科大學(現北京大學醫學部)，同年到協和醫院內分泌科工作。

發表論文多篇，主要研究方向為2型糖尿病和代謝綜合征的發病機制及防治。

曾多次參加糖尿病國際會議，并有兩篇論文分別被美國糖尿病協會和國際糖尿病聯盟接受為大會交流。2006年曾赴丹麥Steno糖尿病中心和Aarhus大學醫學院糖尿病實驗室進修。

相對于心臟和腎臟來講，我們的腳是大家可以首先看得到的，一旦出現了潰瘍，或者潰瘍出現了感染，糖尿病足的診斷基本上就成立了。但是這個時候相對我們來講有點晚，雖然大概只有1％～2％病人會發展到糖尿病足，但是一旦發生，他的截肢風險會高達40％。換句話說在大街上碰到一個截肢的殘疾人，約70％的概率都是糖尿病導致的截肢。

實際上患上潰瘍是比較晚期的表現，我們希望更早期發現一些跡象，或者說臨床表現來及早進行預防和治療。早期的一些變化，除了導致血管病變以外，還會導致神經病變。神經感覺的減退就是其中一個病變。

除了神經感覺減退之外，還有一種癥狀，我們可能感覺到涼、麻木，甚至感覺到過敏，不能碰，碰一下覺得痛。另外一個就是疼痛，跟心臟一樣，我們在走路的時候出現疼痛，休息一下可以緩解，然后再走路還出現疼痛。這時血管往往已經出現了一些閉塞，或阻塞，不能像正常人一樣走較長距離的路。

至于診斷，實際上在家里就可以做到：摸一下腳上的足背動脈，或者脛后動脈的搏動。如果自己摸不到脈搏跳動，就需要趕緊上醫院看血管科醫生，如果連醫生也摸不到，那就說明比較嚴重了。

糖尿病本身傷口就不容易愈合，一旦出現潰瘍，控制上會很復雜。所以一旦出現感覺異常，如間歇性跛行的時候，就應該到醫院做相應的治療，千萬不要等出現感染才去醫院。

李擁軍 博士，北京協和醫院血管外科副主任，主任醫師，教授，碩士生導師。

主要從事外周血管疾病的診斷和治療工作，如動脈硬化性閉塞癥、糖尿病足、主動脈瘤、外周動脈瘤、靜脈血栓等疾病的外科和藥物治療。現任《中華外科雜志》通訊編委、《血管外科雜志》編委、中華醫學會會員、美國血管外科學會會員。

糖尿病性視網膜病變是糖尿病最嚴重的眼部并發癥，為致盲的主要原因之一。在糖尿病視網膜病變的發生發展過程中，有一些是和糖尿病發病的危險因素相一致的，比如高血脂等。另外一個不容忽視的重要危險因素，就是糖尿病的病程。

相當一部分患者首次就診是內分泌科，大夫通常會推薦患者做眼底篩查，這個建議非常有必要而且要引起重視。很多患者在早期都沒有感覺到眼睛有什么異常，隨著病程的延長，有些患者才出現不同程度的視力下降，甚至視物變形。甚至有的患者可以看到有紅色物體在眼前飄，通過散瞳眼底檢查，的確發現了玻璃體出血。眼底激光治療目前仍是阻止糖尿病性視網膜病變病程發展的有效手段。

總之，糖尿病視網膜病變所造成的眼盲是完全可以避免的，早期發現，早期治療對于防止由糖尿病所造成的視力低下具有舉足輕重的意義。因此，對糖尿病患者眼底進行早期篩查以發現眼底的早期改變非常重要。所以糖尿病患者在眼睛出現任何不適的情況下，應找內分泌大夫和眼科大夫及時交流，到眼科及時做一個散瞳的眼底檢查，甚至做一個普通的眼底照相就可以發現蛛絲馬跡。

張新媛 博士，正高級職稱，任職于北京同仁醫院眼底病科。從事眼科工作10余年，主要從事眼底病的臨床及臨床科研工作。臨床工作擅長眼底病的診斷、各種疾病的激光治療以及抗新生血管的藥物治療。特別在糖尿病視網膜病變及黃斑部疾病的診斷及治療方面積累了豐富的臨床經驗。

糖尿病對心血管系統的損害可大致分為三種情況：糖尿病大血管病變(表現為動脈粥樣硬化，累及冠狀動脈即為冠心病)、糖尿病微血管病變、糖尿病心肌病變(表現為心臟擴大、心功能衰竭)，其中微血管病變和心肌病變主要跟它的病程有關系，但是大血管病變(冠心病)的發病與糖尿病病程無關。

我們把糖尿病叫做冠心病的等危癥，得了糖尿病，即便當時的冠狀動脈還是正常的，我們也會把他當成冠心病病人那樣重視和對待。糖尿病患者一旦確診糖尿病以后，就要特別重視心血管系統的保健，盡量避免(或控制)其他危險因素。因為危險因素越多，患病的風險就會越高。

所以，有了糖尿病以后就要更加嚴格控制血糖，更加嚴格控制血脂、血壓、體重，要多活動鍛煉，少吃高熱量、高脂肪的食物。另外改變一下自己的性格特點，什么事情都要拿得起，放得下，最好不要過于爭強斗勝。一定要戒煙，除了自己不吸煙之外，還要遠離二手煙環境。

我經常勸告我的病人，除了自己不吸煙之外，你要在你的辦公室里貼上一個無煙辦公室的標志，總之你要遠離所有的煙霧環境。

洪濤 主任醫師，教授，北京大學第一醫院心內科副主任、心血管病研究所副所長。任第九屆全國青聯委員，現任中國醫師協會心血管內科醫師分會委員、中華中醫藥學會介入心臟病學專家委員會常委、《中國糖尿病雜志》特邀編委等。發表論文數十篇，參加編寫學術專著、譯著十余部。

糖尿病腎病，不是所有糖尿病患者都得，有的糖尿病患者會得糖尿病腎病，其他糖尿病患者則不會。有些人更容易得糖尿病腎病，是因為一些危險因素影響到他們，可以把已知的危險因素分成不可干預的危險因素和可干預的危險因素。

糖尿病病程越長，越容易得糖尿病腎病；年齡越大，越容易得糖尿病病變，這都是不可干預的。還有很多可以干預的危險因素，如良好的飲食和生活習慣、適度的鍛煉、積極的血糖、血脂和血壓控制等。

早期的糖尿病腎病沒有任何癥狀，往往是例行體格檢查時發現的，尿常規檢查發現蛋白尿。比這個更早的確診方法是尿中出現微量白蛋白，即半年內3次微量白蛋白尿檢查中的2次呈陽性結果。當然糖尿病合并白蛋白尿并不一定是糖尿病腎病，需要找腎臟病醫生幫助鑒別診斷。

美國關于尿毒癥透析的流行病學資料顯示，從2000年以后，新進人透析的糖尿病腎病患者增長速度逐漸變慢，因為美國的糖尿病患者數并沒有減少，糖尿病腎病透析患者增長速度變慢只能是得益于對糖尿病患者的良好管理。但是在北京就不一樣了，北京血液凈化質量控制和改進中心的數據顯示，糖尿病腎病透析病人在不斷增長。這說明兩個問題：一是北京市糖尿病患者基數在變大，二是糖尿病患者管理不到位，包括血糖、血壓、血脂都沒有掌握好等。

糖尿病腎病是一個慢性病，慢性病是三分治七分養，光靠藥物是不行的。我有個同行，前五年的時候特別胖，以至于產生了各種問題，有糖尿病、高血脂、高血壓、高尿酸等等，每天都要吃很多藥。后來他下定決心從改變生活方式做起，每天游泳一小時，最后體重減掉30斤，血壓、血糖、血脂、尿酸全都正常了。當然鍛煉身體只是糖尿病腎病患者管理的一個方面，而且并不是所有患者都適合這種高強度的身體鍛煉，要根據自身身體狀況循序漸進。總之，生活方式的改變還是很重要的，慢性病的治療，藥物縱然重要，但一大半還是要靠患者自己的。

左力 主任醫師，教授，北京大學第一醫院腎內科副主任。擅長診治慢性腎臟病和血液透析。