心力衰竭防治專家談

心力衰竭的根本問題是心臟泵血功能下降和吸收血液功能下降。引起心力衰竭的原因是多方面的，歸納起來不外乎是心肌收縮、舒張功能障礙和心臟負荷長期過重及心室充盈受限等。

心肌病變

各種病因，如病毒、細菌、重金屬中毒、嚴重持續的缺血可導致心肌細胞的壞死；缺血、毒性物質、自由基、細胞因子等都可通過促凋亡基因導致心肌細胞過度凋亡。見于彌漫性心肌病變，如心肌炎、心肌病、嚴重心肌梗死等。

心肌炎 指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變。近年來，病毒性心肌炎的相對發病率不斷增加。病情輕重不同，表現差異很大，嬰幼兒病情多較重，成年人多較輕，輕者可無明顯病狀，重者可并發嚴重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亞急性期心肌炎病的前驅癥狀，病人可有發熱、疲乏、多汗、心慌、氣急、心前區悶痛等。檢查可見期前收縮、傳導阻滯等心律失常。天冬氨酸轉氨酶(谷草轉氨酶)、肌酸激酶增高，血沉增快。心電圖、x線檢查有助于診斷。治療包括靜養，改進心肌營養、控制心功能不全與糾正心律失常，防止繼發感染等。

心肌病 心肌病有四種類型，即擴張型、肥厚型、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病。本病的診斷不太困難，根據心肌病的類型不同，臨床上各有不同的表現和特征。但通常共同的特點是患者表現易疲乏、活動后心慌和呼吸困難，部分患者有下肢水腫等。多數患者心臟增大，聽診有第三心音或第四心音，或心尖區有輕度收縮期雜音。結合實驗室檢查，如心電圖示心室肥厚，心房增大，束支傳導阻滯；超聲心動圖示心臟擴大或心室肥厚，擴張型心肌病心腔明顯擴大，射血分數減低。本病預后較差，只能對癥治療。治療原則主要包括緩解臨床癥狀，糾正心力衰竭；針對原發病的不同類型采取相應的治療方案；部分病例可進行心臟起搏器同步化治療，甚至進行外科手術。

心肌代謝障礙冠心病、肺心病、嚴重貧血等，由于心肌缺血、缺氧、維生素Bt缺乏使ATP生成減少，酸性代謝產物增多，心肌舒縮功能障礙。

心力衰竭的分型

臨床上心力衰竭(簡稱心衰)的分型有四種不同的方法：

根據受累的心室 分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，其中左心衰竭較為常見。

根據心衰發生的速度 分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，臨床上以慢性心力衰竭為最常見。急性左心衰表現為急性肺水腫或心源性休克。急性心衰是因為急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使原本心功能正常或處于代償期的心臟在短時間內發生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。慢性心衰有一個緩慢的發展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與。

根據心衰發生時是否保存正常的射血功能 分為收縮性心衰和舒張性心衰。心臟收縮功能障礙，心肌沒有足夠的力量收縮，導致心排血量下降并有慢性充血的表現就稱為收縮性心力衰竭，也是臨床上所常見的心衰類型。單純的舒張性(舒張期)心衰可見于高血壓、冠心病的某一階段，也就是心肌的收縮功能尚未下降，但心臟的彈性下降，不能夠很好地舒張，左室的充盈壓力增高，肺循環的血液不能很好地回流到心臟，引起肺的慢性充血。嚴重的舒張期心衰見于原發性限制型心肌病、原發性梗阻性肥厚型心肌病等。

根據心力衰竭發生時間的長短 分為新發心力衰竭、暫時性心力衰竭和慢性心力衰竭。新發心力衰竭是指首次出現并且有明顯病因的心力衰竭，可以是急性心力衰竭，也可以是慢性心力衰竭。暫時性心力衰竭指心力衰竭癥狀持續了一定時間，可以是再次發生或者間斷發生，這其中可能涉及長時間的治療。例如即將痊愈的病情較輕的心肌炎患者，以及在冠心病監護室需利尿藥治療但不需經長期治療的心肌梗死患者，或由局部心肌缺血引起的短暫性心力衰竭，經血流再通可以解決。慢性心力衰竭(失代償)的惡化是住院心力衰竭中最普遍的形式，占住院心力衰竭病例的80％，其特點為持續的、穩定的及進行性加重的心力衰竭。應根據臨床表現(如肺水腫、高血壓急癥、急性心肌梗死)給予特殊治療。

心臟負荷長期過重

壓力負荷過重

壓力負荷又稱后負荷，是指心肌收縮時所承受的負荷。左心室壓力負荷過重見于高血壓、主動脈瓣狹窄所致射血阻抗增大；右心室壓力負荷過重見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞和慢性阻塞性肺部疾病等。

容量負荷過重

心臟舒張時所承受的負荷，稱為容量負荷，又稱前負荷，導致左心室前負荷過重的主要原因為主動脈瓣或二尖瓣關閉不全；引起右心室前負荷過重的主要原因為肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全，室間隔或房間隔缺損伴由左向右分流及高動力循環狀態，如甲狀腺功能亢進、貧血、動靜脈瘺等。

心臟負荷過重時，機體可通過心肌肥大等進行代償，只有在長期過度負荷超過心臟的代償能力時，才能導致心力衰竭。

心力衰竭的癥狀

心力衰竭的臨床表現與哪側心室或心房受累有密切關系，左心衰竭的臨床特點主要是：由于左心房和(或)左心室衰竭引起肺淤血、肺水腫；而右心衰竭的臨床特點是：由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環靜脈淤血和水鈉潴留。

左心衰竭

呼吸困難左心衰竭的最早和最常見的癥狀，主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量減低所引起，陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁出現嚴重的呼吸困難。起先，只有在運動過后才會覺得呼吸困難，但癥狀愈來愈明顯，到了晚期，當病人疲倦的時候呼吸困難的癥狀就會特別嚴重了。由于躺下來呼吸困難，可能要墊著好幾個枕頭才能睡覺，或者是要坐著才能睡覺。呼吸困難嚴重發作時，可以使患者從夢中醒來，而且會覺得吸不到空氣，想把頭伸出窗外去吸取新鮮空氣。呼吸困難很可能伴有喘鳴。嚴重發作的時間通常不會超過一小時，但卻十分痛苦。

咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常于夜間發生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點，若支氣管黏膜下擴張的血管破裂則可引起大咯血。

其他可有疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。

右心衰竭

頸靜脈怒張右心衰竭的一個較明顯征象。

水腫心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身。下肢水腫，多于傍晚出現或加重，休息一夜后可減輕或消失。

神經系統癥狀可有神經過敏、失眠嗜睡等癥狀。

全心衰竭

全心衰竭是右心衰繼發于左心衰而形成的全心衰，當右心衰竭出現之后，右心排血量減少。因此，陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕，擴張型心肌病等表現為左右心室同時衰竭者肺淤血癥往往不很嚴重。左心衰竭的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

心力衰竭的分級

將心臟病患者按心功能狀況給予分級可大體上反映病情嚴重程度，對治療措施的選擇，勞動能力的評定，預后的判斷等有實用價值。目前通用的是美國紐約心臟病學會(NYHA)提出的一種心功能分級方案，臨床上沿用至今，主要是根據患者自覺的活動能力劃分為四級：

Ⅰ級 患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級 心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述乏力、心悸及呼吸困難等癥狀。

Ⅳ級 心臟病患者不能從事任何體力活動。靜息狀態下也出現心衰的癥狀，如果從事一定的體力活動，就會加重不適感。

小貼士

6分鐘步行試驗

用6分鐘步行試驗對心功能分級，是簡單易行、安全、方便的方法，可以讓患者自我評定慢性心衰的運動耐力。患者在乎直走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150米，表明為重度心功能不全；150～425米為中度；426～50米為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

《心力衰竭防治專家談》

本書由專職負責首長保健的醫學專家集體編寫，共3章，以問答的形式介紹心力衰竭的預防、治療及保健常識，旨在指導患者在日常生活中如何配合治療、預防發作、加強保健、提高生活質量。本書語言通俗、文字簡明易懂，適合心力衰竭的高危人群、患者及家屬閱讀參考。

編著：程友琴 楊庭樹

出版：人民軍醫出版禮

定價：20.00元

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