我國商業(yè)健康保險發(fā)展的SWOT分析與戰(zhàn)略選擇

摘 要：目前，商業(yè)健康保險已成為我國全民醫(yī)保的制度框架中不可或缺的一部分。然而，商業(yè)健康保險尚處于初期發(fā)展階段，依舊面臨著一些制約其發(fā)展的因素。本研究采用SWOT分析法，探索商業(yè)健康保險的競爭優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅四方面的經營環(huán)境。筆者認為，在國家推進新醫(yī)改的背景下，商業(yè)健康 保險應當豐富保險服務項目，擴大服務覆蓋面，提升專業(yè)性，建設管理式的醫(yī)療服務與風險控制體系；同時，應當深化與社會基本醫(yī)療保險以及醫(yī)療服務提供者的合作，包括公共醫(yī)療保障基金的第三方管理，大病統籌保險和補充性醫(yī)療保險等，實現相輔相成、互利互惠的公私合作伙伴關系。

關鍵詞：商業(yè)；健康保險；現況；SWOT；戰(zhàn)略

中圖分類號：D922.24 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4117（2011）09-0188-02

2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)公布，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動，確立了全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標。作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險的發(fā)展直接推動著醫(yī)療保障體系的建立和完善。本研究引入企業(yè)管理學中的SWOT分析方法，從商業(yè)健康保險的競爭優(yōu)勢（strength）、劣勢（weakness）、機遇(opportunity)和威脅（threat）四個方面來探索其經營的環(huán)境，希望得到我國商業(yè)健康保險發(fā)展的最優(yōu)戰(zhàn)略選擇，推動我國醫(yī)療保障體系的完善。

一、我國商業(yè)健康保險發(fā)展的SWOT分析

（一）我國商業(yè)健康保險發(fā)展的內部環(huán)境分析

1、優(yōu)勢（S，strength）

（1）業(yè)務增長迅速，市場主體多元化。我國商業(yè)健康保險復業(yè)于上世紀80年代初，經過近三十年的發(fā)展，業(yè)務增長迅速，經營主體不斷增加。同時，隨著中國加入世貿組織，保險市場的保護期縮短，更多的具有國際背景的合資壽險公司將全面滲入中國保險市場，市場主體日益多元化，截至2005年底，有42家壽險公司、35家財險公司開展了健康保險業(yè)務，人保健康和平安健康等4 家專業(yè)健康保險公司先后開業(yè)，形成了多種主體共同經營健康保險的局面。

（2）產品供給多樣化，受眾覆蓋面擴大。2009年，全國100多家保險公司經營健康險業(yè)務，提供包括疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和失能收入損失保險在內的健康保險產品2000多種，健康險保費收入574億元。保險受眾不僅覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等各大行業(yè)，開展了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和低保人員重大疾病保險，還參與了農村新型合作醫(yī)療試點工作，對緩解“看病貴”、“看病難”起到一定的積極作用。

（3）行業(yè)優(yōu)勢基礎形成。至今，商業(yè)健康保險發(fā)展已取得了明顯成績，有效減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用的支出壓力，對于緩解群眾“無錢看病、因病致貧、因病返貧”等問題發(fā)揮了積極作用；在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農合等方面做了許多卓有成效的工作，積累了一些成功的經驗。在這一過程中，保險業(yè)還逐步形成了：風險分散優(yōu)勢，產品服務優(yōu)勢，費用控制優(yōu)勢，管理優(yōu)勢，精算優(yōu)勢等五大行業(yè)優(yōu)勢。

2、劣勢（W，weakness）

（1）專業(yè)化程度低。專業(yè)性的缺失主要表現在如下兩方面：第一，產品定價缺乏基礎。國內至今沒有一張統一的、科學的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表，這為健康保險的合理定價提出了難題。所以保險公司為了避免收不抵支，不得不在產品定價上偏于保守，而高高在上的價格又難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費，從而造成了經濟學中的“逆向選擇”現象。第二，業(yè)務管理缺乏穩(wěn)定的組織架構和人力體系支撐。各家保險公司總部雖有專門的健康險業(yè)務管理部門，但基層健康險的運作部門卻極不固定，健康保險專業(yè)人才不僅匱乏，而且流失率極高，專業(yè)隊伍不穩(wěn)定。此外，健康險部門職能往往根據基層公司的需要而調整，人員隊伍缺乏必要的激勵機制和清晰的職業(yè)規(guī)劃，專業(yè)技能和職業(yè)品質也難以保證。

（2）核心技術力量薄弱，健康險經營缺乏異質性。首先，核心技術力量薄弱。目前行業(yè)還沒有健康險專用的核保手冊，理賠的處理也多沿用傳統的審核給付制，管理式醫(yī)療、與醫(yī)療服務提供者合作等尚處于理論探討的層面，風險控制核心手段尚未形成。其次，健康險經營缺乏差異化策略，產品同質化現象嚴重。各家保險公司在健康險業(yè)務的經營管理上，基本上采取一視同仁的做法，表現為市場全面拓展，在規(guī)則制定和業(yè)務指導上，執(zhí)行統一標準和統一政策。

（3）行業(yè)缺乏規(guī)范。由于缺乏行業(yè)規(guī)范，商業(yè)保險市場存在惡性競爭。一方面，由于政策法規(guī)沒有明確規(guī)定補充醫(yī)療保險的經營主體，不少地方社保部門和行業(yè)互助組織等機構都在經營；另一方面，一些保險公司在爭奪醫(yī)療保險業(yè)務時存在惡性降價、誤導客戶的現象，擾亂了市場秩序。此外，保險行業(yè)長久以來屢禁不止的違規(guī)操作在健康保險領域同樣存在，如代簽名現象。

（二）我國商業(yè)健康保險發(fā)展的外部環(huán)境分析

1、機遇（O，opportunity）

（1）巨大的社會需求提供了廣闊的市場空間。社會需求是拉動健康保險發(fā)展的重大力量，隨著社會經濟的不斷發(fā)展，對預防保健、健康教育、醫(yī)療指導等綜合服務的需求越來越強烈，為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了廣闊的市場空間。

（2）社會醫(yī)療保險的局限性為商業(yè)健康保險提供了用武之地。社會醫(yī)療保險的覆蓋面狹窄、保障水平低，對藥品項目和醫(yī)療項目有較大限制等的局限性決定了它不能完全滿足社會全體成員的醫(yī)療保障需求。

（3）國家政策支持是商業(yè)健康保險得以發(fā)展的源泉。2009年3月，中共中央、國務院頒布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中首次在政策層面明確了商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的地位，提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。為了推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，國家陸續(xù)出臺了一系列激勵政策。對于經營健康險業(yè)務的保險公司，財政部和國家稅務總局還制定了一些免征營業(yè)稅的規(guī)定。所以，順應良好的政策環(huán)境，我國健康保險發(fā)展?jié)摿κ志薮蟆?/p>

2、威脅（T，threat）

（1）稅收政策支持不夠。稅收是調節(jié)經濟發(fā)展的杠桿，政府應該創(chuàng)造一個有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的稅收政策，通過稅收優(yōu)惠引導、鼓勵消費者購買商業(yè)健康保險。目前財政部雖已連續(xù)出臺了一系列支持健康保險的稅收政策，但稅前列支比例過低弱化了政策導向作用，且僅限于補充醫(yī)療保險費。

（2）藥品流通體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制的制約因素。對于商業(yè)健康保險來說，現行的藥品流通體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制中諸多問題是其發(fā)展道路上的一個重大障礙。作為健康保險系統中的醫(yī)、患之外的為患者付費的第三方，商業(yè)健康保險公司對藥品流通過程中價格的暴漲和諸多黑幕交易幾乎無能為力。藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險體制改革是一個國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的三駕馬車，而藥品流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的滯后嚴重遲滯了商業(yè)健康保險的發(fā)展步伐。

（3）信息不對稱，道德風險和逆向選擇很難避免。道德風險和逆向選擇是全世界商業(yè)健康保險中普遍存在的難題，這也是健康保險杯列為最難經營的保險險種的原因。醫(yī)、患、保三方的信息不對稱使醫(yī)療衛(wèi)生服務的供需雙方道德風險的發(fā)生極為普遍，使逆向選擇難以控制。而與發(fā)達的市場經濟國家不同的是我國尚處于市場經濟的初級階段，與市場經濟發(fā)展相配套的社會誠信制度尚沒有建立起來，社會信用水平低下。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展的SWOT分析矩陣圖

圖1. SWOT分析矩陣圖

三、我國商業(yè)健康保險發(fā)展的戰(zhàn)略選擇

（一）優(yōu)勢——機會戰(zhàn)略（SO戰(zhàn)略）

1、作為第三方參與社會醫(yī)療保險的管理。“新醫(yī)改方案”第六條提出：“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。”從目前第三方管理的發(fā)展來看，商業(yè)保險公司已經參與了我國部分農村地區(qū)的新農合基金管理和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦管理，商業(yè)健康保險還在一些地方推出了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合的補充保險。

2、提供多元化服務，滿足社會需求。由于我國基本醫(yī)療保障體系采取“廣覆蓋、低水平”的發(fā)展策略，因此參保者所享受的醫(yī)療保險項目單一，醫(yī)藥費用自付比重也將長期居高不下。因此，商業(yè)健康保險發(fā)展多元化服務的空間很大。加大產品的創(chuàng)新力度，發(fā)展補充性的醫(yī)療保險服務是推動健康保險發(fā)展的源泉和動力，也是滿足市場需求的切人點。

3、優(yōu)化行業(yè)內部環(huán)境。在產業(yè)鏈的橫向管理上，充分借鑒國外商業(yè)健康保險的先進理念與技術，強化核心技術力量，在經營模式、分銷渠道、產品設計、技術支持、風險管理等各個方面積極創(chuàng)新；在縱向管理上，應注重對醫(yī)療機構服務水平的控制和管理，學習國外醫(yī)療服務機構并購的先進技術，通過競爭優(yōu)化產業(yè)內部環(huán)境。

（二）優(yōu)勢——威脅戰(zhàn)略（ST戰(zhàn)略）

1、擴大覆蓋面，降低逆向選擇的風險。商業(yè)健康保險應該創(chuàng)新補充醫(yī)療保險產品，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，大數法則原理可以防范逆向選擇的風險。首先，可以在傳統的健康保障中融入全面健康管理服務的內容，聯合社區(qū)資源、發(fā)揮專業(yè)醫(yī)生的作業(yè)，提供包括大病看護服務、健康咨詢、保健體檢、診療建議在內的服務，從而擴大商業(yè)健康保險的覆蓋面。

2、探索風險共擔、利益共享的管理式醫(yī)療模式。在未來的商業(yè)保險發(fā)展中，應當加大與醫(yī)療服務提供者的合作，發(fā)揮“風險看門人”的作用，實施全程診療行為、服務質量和費用的綜合管理，與服務管理者共同實現風險分擔與利益共享，從而降低道德風險可能帶來的利益損失。

3、建立以成本控制為前提的風險管理平臺。風險管理平臺的構建可以從銷售、核保、核賠、醫(yī)療服務提供等幾個方面入手，實現運行、銷售、理賠和服務等主要環(huán)節(jié)的成本控制目標，風險管理體系應從銷售、核保、核賠、醫(yī)療服務提供等幾個方面進行構建，確保相關人員在不同的經營環(huán)節(jié)、對不同的業(yè)務地區(qū)、分支機構，不同性質的業(yè)務和經營模式，不同的合作單位進行動態(tài)的風險預警和干預。

（三）弱點——機會戰(zhàn)略（WO戰(zhàn)略）：1、健全專業(yè)健康保險經營體系。構建科學的專業(yè)健康保險經營體系，應包含三類機構：專業(yè)經營主體、中介管理主體、醫(yī)療服務提供主體。專業(yè)經營主體主要指各類專業(yè)健康保險公司。中介管理主體包括相關的專業(yè)中介管理服務機構如第三方管理(TPA)公司、健康咨詢公司(俱樂部)、醫(yī)療服務轉運組織(505組織)、健康管理公司等。醫(yī)療服務提供主體則主要是各類醫(yī)療服務機構和醫(yī)療服務隊伍等。這三類主體各自分擔風險，承擔專業(yè)管理和醫(yī)療服務提供等職責。2、采取科學的目標管理制度。目標管理是企業(yè)管理中較為普遍的科學管理制度，在商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展中應當注重目標管理制度的運作，通過運用相應的技術手段、方法和模式，能夠將售前、售中和售后各個環(huán)節(jié)的管理目標統一起來，建立面對客戶和醫(yī)療服務提供全過程的服務管理體系，實現成本控制和優(yōu)質服務的目標，從而改變過去多年以壽險方式經營健康保險的弊端，為健康保險的經營搭建一個良好的運行平臺

（四）弱點——威脅戰(zhàn)略（WT戰(zhàn)略）：1、借助新醫(yī)改實行醫(yī)療費用控制戰(zhàn)略。在未來新醫(yī)改實施細則中，把發(fā)展“管理式醫(yī)療保險機構”作為醫(yī)療費用控制戰(zhàn)略的重要內容。逐步培育包括“醫(yī)療供給者、醫(yī)療需求者和管理式醫(yī)療保險機構”在內的三邊醫(yī)療市場，讓管理式醫(yī)療保險機構逐漸發(fā)揮控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務體系效率的作用。通過行業(yè)內部規(guī)范化的實現，提升應對國際同行的競爭力。2、學習國際經驗，制定管理式醫(yī)療保險組織法。由于現代健康保險對醫(yī)療供給方和醫(yī)療需求方實施管理功能的特殊性，一般的保險法律和醫(yī)療衛(wèi)生類法律難以容納。因此，可以在進一步研究國際商業(yè)醫(yī)療保險實踐經驗的基礎上，考慮制定中國的“管理式醫(yī)療保險組織法”（或者“健康維護組織法”），鼓勵保險公司和非盈利組織發(fā)起設立健康維護組織。通過立法的完善，保護商業(yè)健康保險的良性運行與健康發(fā)展。

作者單位：南京農業(yè)大學公共管理學院

參考文獻：

[1]陳翔，王小麗.我國醫(yī)療保險領域逆向選擇的成因及對策[J].廣西社會科學.2010(5).

[2]許志偉.專業(yè)化經營——我國商業(yè)健康保險發(fā)展的必由之路[J].中國金融.2006(13).