重疾險理賠并不難

2007年3月，陳先生在朋友的推薦下，買了一份重大疾病保險。前不久，陳先生因腦瘤住院開刀治療，一共支付醫(yī)療費4萬多元。出院后，其妻子何女士帶著醫(yī)療材料來保險公司要求賠付保險金。保險公司的理賠人員看了申請理賠材料后，對何女士解釋，陳先生良性腫瘤的醫(yī)療診斷，并非保險合同中所載明的重大疾病，因此，保險公司沒有賠付保險金的責任。

陳先生說，當初業(yè)務員在向我介紹這款保險時說，這款保險是重大疾病保險，比如住院開刀的疾病都能得到賠償。腦瘤開刀住院治療花了4萬多元，保險公司怎么能說不賠呢?

高女士2003年經(jīng)業(yè)務員推薦，買了一份保額為6萬元的健康型保險產(chǎn)品。之前一直是正常繳費，2008年5月因搬遷到異地，沒有及時把聯(lián)系方式告訴業(yè)務員和保險公司，又因忙于生意，把繳保險費的事給忘了，導致保險合同失效。2010年2月，高女士辦理了保險合同的復效手續(xù)。同年6月，高女士被診斷患有乳腺癌，出院后，她來保險公司要求理賠。保險公司理賠人員向她解釋，雖然該疾病屬于保險責任范圍，但發(fā)生在保險合同復效后的180天之內(nèi)，保險公司不負保險責任。

高女士很困惑：“我的保險繳費都已經(jīng)交了8期了，而且繳費中斷后，我及時辦理了復效手續(xù)。再說了，我的病也有可能發(fā)生在保險合同復效之前，只是沒有診斷而已，你們怎么能說不賠呢?”

投保容易理賠難，幾乎成了不少投保人對保險公司的共同看法。按照相關的保險合同條款規(guī)定，上述兩個案例都不屬于保險責任范圍，還不是人們所說的理賠難的問題。比如，保險合同中的重大疾病都有明確的界定，并不像有些業(yè)務員所介紹的住院就能賠。又如，高女士所患疾病雖然屬于保險合同界定的重大疾病，但是根據(jù)合同條款規(guī)定，疾病發(fā)生在保險合同生效或復效后的180天的觀察期內(nèi)，同樣不能得到理賠的。作為投保人，由于對保險條款不理解，所以會把保險公司不予理賠的原因，都理解為投保容易理賠難。

記者了解到，撇開銷售時的個別因素，重疾險的爭議主要集中在購買時承保疾病與免責條款、合理索賠與理賠時效上。投保人購買了重疾險產(chǎn)品，索賠時才發(fā)覺很多索賠內(nèi)容屬于免責條款，切身利益未得到切實保障，由此產(chǎn)生的爭議不斷，給很多人造成重疾險“保死不保活”的印象。

中意人壽保險專家表示，重疾險相對于其他健康險種，出險時往往關系到受益人的生命安危，且給付的理賠金對客戶治療至關重要，因此，很多保險公司出于人性化考量，理賠時作為優(yōu)先級處理，希望能夠“雪中送炭”。

專家建議，面對市面上形形色色的重疾險，消費者無論是購買還是理賠，都應注意以下細節(jié)，以減少開支，順利理賠。

首先，重疾險不能替代所有健康險。該險種只有在被保險人發(fā)生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術時，才能給付保險金。因此，需要配合其他類型的健康險產(chǎn)品，被保險人才能得到較為全面和完善的健康保險保障。

其次，承保疾病并非越多越好。新版重疾險必須包含對6類“核心疾病”的保障，其余19種疾病，各公司可自行選擇是否納入保障范圍。每種疾病的發(fā)病率都會影響費率的厘定，承保病種越多，價格越高。而有些疾病的發(fā)病率是很低的，投保涵蓋此類稀有疾病的病種特別多的產(chǎn)品反而不劃算。事實上，科隆再保險公司日前發(fā)布的《重大疾病調(diào)查2007》報告顯示，盡管中國市場上的重疾險保單最多可以包括40種或更多種疾病，但是96.5％的理賠集中在10種疾病上，其中癌癥理賠率占84.4％。

再次，出險時及時與保險公司取得聯(lián)系。確診后盡快通過電話、書面、傳真等形式，及時通知保險公司或保險代理人，提出給付保險金申請，并根據(jù)保險公司的指導，準備好理賠時必須的各種材料。同時，需要注意一點，重大疾病應由符合資質(zhì)的醫(yī)院進行確診。若有特殊原因，需及時通知保險公司，并得到保險公司的同意，以保證賠付工作更快完成。

最后，選擇提供優(yōu)質(zhì)服務的保險公司及專業(yè)代理人。購買時，客戶是否能真正詳盡了解產(chǎn)品，理賠時效與結果是否盡如人意，很大程度上取決于公司和代理人的誠信及服務的專業(yè)程度。

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投保重疾險兩忌

一忌：不如實告知病史

不如實告知，已成為保險公司拒賠重疾險的一個重要原因。例如，一投保人曾患腎炎，但他在購買重疾險時，隱瞞了這一情況。后來理賠重大疾病腎功能衰竭時，因為曾患腎炎而未告知，最終未獲賠付。

在不少人看來，只要在投保前沒得過合同規(guī)定的重大疾病，就不存在“告知”的必要。但其實。許多重大疾病與一些常見病有著密切關系，如慢性乙型肝炎在醫(yī)學上已被認定與肝癌有關，如果投保人在投保時，沒有告知保險公司這一病史，未來罹患肝癌肯定得不到理賠。因此，投保人在投保重疾險時，一定要把自己的病史盡量告知清楚，千萬不要抱著僥幸心理，帶病投保。有條件的不妨在投保前，找有醫(yī)學常識的親朋好友咨詢一下。

二忌：重“量”不重“質(zhì)”

投保人索賠的保險事故不符合合同約定的理賠范圍和標準，是重疾險拒賠的另一大原因。

出于“越全越穩(wěn)妥”的心態(tài)，投保人比較傾向于投保覆蓋疾病種類較多的產(chǎn)品。而為了迎合這一心理，目前市場上重疾險所防范的病種也在不斷增加，從10種擴展到30種甚至40種。但是，事實上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險意義不大。據(jù)透露，重疾險95％以上的賠付都出現(xiàn)在癌癥、良性腦腫瘤等10種左右的重大疾病中，其他很多疾病的發(fā)病概率很小，如“重癥肌無力”的發(fā)病率約為十萬分之一。同時，不同公司對同種疾病的界定也有差異。如對于癱瘓，有的公司定義為“肢體的失能至少持續(xù)達6個月以上”，而有的則定義為“肢體的機能永久完全喪失”。