嵌頓疝3例誤診分析

嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)度勞動(dòng)或排便、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓力驟增的動(dòng)作時(shí)發(fā)生。疝一旦嵌頓，自行還納的機(jī)會(huì)較小，如未得到及時(shí)處理，癥狀逐步加重，終將成為絞窄性疝。絞窄性疝的臨床癥狀可因疝內(nèi)容物的壞死、感染、侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，患者出現(xiàn)膿毒血癥的全身表現(xiàn)。如仍得不到及時(shí)處理，后果不堪設(shè)想。在我們基層工作中，忽視嵌頓疝的臨床表現(xiàn)，僅診斷出機(jī)械性腸梗阻，而不進(jìn)行基本的體查及進(jìn)一步分析造成梗阻的原因，造成漏診及誤診的情況時(shí)有發(fā)生。

病歷資料

例1：患者，女，39歲，因持續(xù)性上腹部及左下腹部疼痛2天，伴惡心及嘔吐，就診于我院急救中心。查體：生命體征正常，心肺未見異常，腹部平坦，未見胃形及腸形，上腹部及左下腹壓痛，但無肌緊張。無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。否認(rèn)外傷史。腹腔B超探查未見異常。X線未見膈下游離氣體及梯形液面。請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診后，繼續(xù)禁食水、輸液治療觀察。但患者腹痛癥狀無緩解。后行腹部CT檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)于患者左腹股溝部有約3cm×4cm的腫物。此時(shí)才診斷左側(cè)股疝嵌頓。即刻在硬膜外麻醉下行疝還納術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，嵌頓網(wǎng)膜水腫、色灰暗，予以切除。各層修補(bǔ)，術(shù)終。患者痊愈出院。

例2：患者，女，60歲，陣發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐1天。患者在勞動(dòng)時(shí)自覺右下腹部不適，并伴有陣發(fā)性疼痛。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為食物及苦水，停止排氣、排便。來院就診。查體：生命體征正常，表情痛苦。心肺正常。腹部膨隆，可見腸形，腹部有壓痛，無移動(dòng)性濁音，可聞及氣過水聲。X線可見腹部腸腔有巨大階梯狀氣液平面。術(shù)前診斷：機(jī)械性腸梗阻。急診在連續(xù)硬膜外麻醉下準(zhǔn)備剖腹探查。術(shù)前消毒時(shí)發(fā)現(xiàn)右腹股溝部有約3cm×6cm的大小之腫物，皮膚充血，按之疼痛，有彈性感。考慮腸梗阻是股疝嵌頓引起。在腹股溝韌帶上切口，行疝還納術(shù)。術(shù)中見腸管無壞死后送回腹腔。逐層修補(bǔ)。痊愈出院。

例3：患者，女，65歲，慢性支氣管炎、肺心病病史5年。1周前再次出現(xiàn)咳痰喘癥狀。于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院治療期間，出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛伴惡心嘔吐，不排氣排便20小時(shí)。轉(zhuǎn)入我院。查體：T 38℃，P 102次/分，R 25次/分，BP 140/80mmHg，口唇略發(fā)紺，端坐呼吸，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺散在干濕性啰音。腹部可見腸形蠕動(dòng)波，聽診可聞及氣過水聲。X線示雙肺紋理粗亂，右肺底炎性變；腹部多個(gè)氣液平面。心電圖示；肺性P波、ST-T變異。診斷：機(jī)械性腸梗阻；慢阻肺（急性期）；肺心病（心功能Ⅲ級(jí)）。經(jīng)胃腸減壓、灌腸、霧化吸入等綜合治療12小時(shí)，患者癥狀未見緩解，但無明顯腹膜刺激征。在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。硬膜外麻醉成功后，患者脫衣平臥手術(shù)臺(tái)，術(shù)前消毒時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右腹股溝韌帶下方乒乓球大小包塊。因麻醉后患者疼痛減輕，腹壁已松弛，術(shù)者很容易將該包塊還納。因考慮患者心肺功能差，手術(shù)危險(xiǎn)性大，征得家屬同意，停止手術(shù)觀察。隨后患者腸梗阻癥狀消失。經(jīng)內(nèi)科治療后，肺部炎癥控制，心肺功能恢復(fù)，再次做了股疝修補(bǔ)術(shù)。患者痊愈出院。

討 論

有時(shí)粗心大意，未能詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真查體，均可發(fā)生誤診。3例均為女性患者。體查時(shí)褲子只褪到恥骨聯(lián)合上方；只注意到腹部體征，而忽略了腹股溝部檢查。例1在醫(yī)生治療無辦法的情況下，做腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)了股疝。幸好嵌頓的是大網(wǎng)膜，若是腸管發(fā)生壞死，將會(huì)引起嚴(yán)重的后果。例2和例3有些相似，術(shù)前消毒時(shí)才發(fā)現(xiàn)了嵌頓的股疝。例2及時(shí)糾正了手術(shù)切口，減輕創(chuàng)傷，使患者短期內(nèi)痊愈。例3因患者肺部感染，心肺功能差，及時(shí)終止手術(shù)，避免因手術(shù)創(chuàng)傷造成患者意外情況的發(fā)生，也避免了不必要的麻煩。總之，上述3例經(jīng)治醫(yī)生忽略了最基本的物理診斷的查體原則，加之患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，難以描述發(fā)病經(jīng)過，導(dǎo)致漏診或誤診。此類教訓(xùn)十分深刻，所以，這就要求我們基層的醫(yī)務(wù)工作一定要掌握和應(yīng)用最基本的物理診斷的查體原則，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免給病人帶來任何心理上及肉體上的痛苦。