影響護生實習(xí)工作中的安全因素分析及防范對策

臨床實習(xí)是護生理論聯(lián)系實踐的橋梁，是培養(yǎng)護生從護生轉(zhuǎn)向護士的重要階段。在實習(xí)的不同階段，由于多種因素導(dǎo)致護理差錯的發(fā)生，影響到臨床教學(xué)質(zhì)量和護理安全。現(xiàn)對我院2007～2009年426名護生實習(xí)期間存在的護理安全隱患進行分析，并提出防范對策。

護生存在的安全隱患

實習(xí)早期（1～2個月）：①法律意識缺乏：《護士條例》第4章第21條規(guī)定：“在教學(xué)、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作”、“未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員，不得從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的活動”。護生進入臨床實習(xí)之初，學(xué)習(xí)熱情高，好奇心強，積極主動做操作，特別想爭取做治療性操作的機會，有時帶教老師不在場的情況下，學(xué)生有機會就單獨去做，而沒有意識到自己的合法身份。②心理不適應(yīng)：多數(shù)實習(xí)護士初到醫(yī)院對實習(xí)的積極性高，渴望把理論知識應(yīng)用于臨床護理實踐。但同時又有自卑、盲從、懦弱、緊張等錯綜復(fù)雜的心理，一旦受挫便出現(xiàn)自我否定和焦慮，這種心理失衡產(chǎn)生的注意力不集中，必然給病人帶來醫(yī)源性的損傷。③基礎(chǔ)護理操作規(guī)范未掌握：如監(jiān)測生命體征不知道異常未及時匯報，加藥抽吸不凈或提前加藥導(dǎo)致療效降低，翻身、更換床單時未先固定引流管等。④護理核心制度不熟悉：查對不認真加錯藥，與患者更換液體直呼床號未核對姓名導(dǎo)致更換液體錯誤。

實習(xí)中期（3～8個月）：①思維定性影響：實習(xí)中期護生緊張、依賴感等與實習(xí)初期相比逐漸消失，取而代之的是精神松弛，滿足于打針、發(fā)藥，機械地執(zhí)行醫(yī)囑。個別護生怕被人瞧不起，不懂的問題裝懂，極易出現(xiàn)差錯。②缺乏溝通技巧：由于護生在臨床實習(xí)中對帶教老師懼怕，不愿意與帶教教師交流思想，同時也不懂得如何與患者進行成功的交流，或與患者及家屬溝通顯得膽怯、拘謹，回答過于直白、生硬，對患者提出有關(guān)治療、用藥疑問未能進行更深一步的核查，使患者及家屬對護生產(chǎn)生不信任甚至不滿情緒。③專業(yè)知識不扎實：是發(fā)生差錯的內(nèi)在原因，業(yè)務(wù)知識缺乏、技術(shù)水平低下或不熟練，對藥物劑量、濃度、單位不明確，造成用錯藥物和藥物劑量。

實習(xí)后期（9～10個月）：①安全意識缺乏：在護生實習(xí)后期，部分護生認為自己對醫(yī)院環(huán)境、護理工作已較為熟悉，脫離帶教老師的監(jiān)督，擅自執(zhí)行醫(yī)囑，對護理差錯的危害性認識不夠，安全意識淡薄，不能時刻注意護理安全及采取有效的防范措施，從而導(dǎo)致護理差錯的發(fā)生。②違反規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程：未嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，導(dǎo)致發(fā)錯藥、打錯針、輸錯液體、貼錯標簽等；對病人的病情、治療不熟悉而發(fā)生護理差錯；在技術(shù)操作的某一個細節(jié)上，違反了操作原則和規(guī)程，導(dǎo)致護理差錯的發(fā)生。③負性情緒的影響：實習(xí)末期大多數(shù)護生更多關(guān)注畢業(yè)考試和就業(yè)問題，思想波動大，精力分散，部分護生出現(xiàn)懶散、煩躁情緒，慎獨精神差，這一階段是在帶教中實習(xí)生不安全事件易發(fā)、高發(fā)期。

帶教老師存在的安全隱患

法律意識淡漠：部分帶教老師只注重臨床技能和理論傳授，缺乏法律知識是護生發(fā)生差錯事故的重要原因，帶教中不注意選擇教學(xué)效果評價的環(huán)境和方式，在護生為病人進行護理操作中或者操作結(jié)束時，帶教老師現(xiàn)場進行點評，對一些存在的問題逐一指出，一旦治療效果不佳時，病人便認為是護生操作不當(dāng)引起，從而引起醫(yī)療糾紛。

實習(xí)后期放松對護生的管理：部分帶教老師認為護生已具有臨床護理工作能力，放松了對護生的監(jiān)督，未做到放手不放眼，讓護生單獨進行發(fā)藥、注射等技術(shù)性的護理工作，但護生基于其特有的身份，尚缺乏工作的責(zé)任感，又由于基礎(chǔ)理論不牢固及臨床經(jīng)驗不足，較易發(fā)生護理差錯。有報道，護生在實習(xí)后期發(fā)生差錯占總差錯的93%^［1］，從而也將成為醫(yī)療糾紛的隱患。

帶教老師的行為影響：個別帶教老師有時對自己要求不嚴，不能以身作則，未能嚴格履行三查七對和無菌操作原則，影響了學(xué)生操作行為。

對護生能力的評估不足：個別帶教老師缺乏對護生能力的評估，只單純憑護生的學(xué)歷來評估其工作能力的強弱，未做到因材施教、因階段施教，致使護生單獨執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)生差錯。

管理制度方面的因素

管理體制的弊端：在臨床護生帶教管理方面的措施很多，但是大多沒有達帶教體制的相對健全和相對穩(wěn)定^［2］，具體表現(xiàn)為沒有建立科學(xué)的臨床帶教評價系統(tǒng)和信息反饋系統(tǒng)，如在臨床教學(xué)質(zhì)量管理方面缺乏由校方與院方共同制定的臨床教學(xué)質(zhì)量管理規(guī)章制度，缺乏定期進行臨床教學(xué)質(zhì)量的交流溝通，對護生實習(xí)期間工作表現(xiàn)等協(xié)調(diào)管理。

人員配備與師資力量：目前提高臨床教學(xué)質(zhì)量，教師是關(guān)鍵。帶教老師都是專業(yè)護士，因護士缺編，護理任務(wù)繁重，不能專心帶教。帶教老師受教育層次不同，知識結(jié)構(gòu)和技術(shù)水平參差不齊，在教學(xué)方法上也存在差異，影響了教學(xué)質(zhì)量。

防范對策

崗前培訓(xùn)：崗前教育的目的是預(yù)防護生進入臨床后產(chǎn)生緊張心理，加快熟悉環(huán)境，提高自身修養(yǎng)和法律意識^［3，4］。①重視安全教育：介紹醫(yī)院概況、規(guī)章制度及實習(xí)中應(yīng)注意的問題，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范、醫(yī)療事故處理辦法，護理核心制度，護理文件書寫及技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，利用多媒體形式講解發(fā)生在護生身上護理差錯案例分析，使護生認識到自己的法律身份，讓護生知道什么該做，什么不該做，如何正確去做，從而增強護生對醫(yī)療安全的重視程度。②護士禮儀、溝通技巧培訓(xùn)：由1名護理部教學(xué)干事將本院護士禮儀培訓(xùn)、護患溝通技巧的課件進行講授，同時與護生進行現(xiàn)場情景表演，通過對情景劇中各種角色的理解，喚起護士的職業(yè)情感^［5］，規(guī)范自己的行為，教會護生進入臨床后如何處理好醫(yī)、護、患三者關(guān)系，為臨床實習(xí)做好準備。

在崗培訓(xùn)：①實習(xí)早期：對于該階段護生教學(xué)我們定位在讓她們“多看多思多練”，引導(dǎo)護生從基礎(chǔ)入手，掌握重點內(nèi)容，不要急于實踐；教員在帶教中注重護理核心制度，尤其是“三查七對”制度的學(xué)習(xí)。幫助護生建立安全護理意識，是邁好實習(xí)第一步的關(guān)鍵。②實習(xí)中期：護生入科帶教老師示范本科的專科操作和基礎(chǔ)操作。操作演示過程中針對各項操作的特點有意設(shè)置一些小難題，觀察護生有無處理能力；或者演示正反2種操作的情境，請護生指出哪種方式更妥當(dāng)，并陳述理由，增加護生的參與性和積極性。對護生提出問題時，不是簡單地提供信息或忠告，而是以認可、鼓勵等方式幫助護生獲取知識，滿足護生的需要。③實習(xí)后期：這一階段對護生的教育力度和頻率要加大，做到警鐘長鳴，要把預(yù)防護理差錯事故作為臨床帶教重點來抓，一方面老師要做到放手不放眼，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，做到既對護生實習(xí)中的行為負責(zé)，也對患者身心健康負責(zé)。另一方面護理部及時掌握護生思想狀況，同時加強與學(xué)校聯(lián)系，共同教育，多給予心理關(guān)懷幫助護生解決一些實際困難，適當(dāng)減少護生工作量，為畢業(yè)考試提供足夠的復(fù)習(xí)時間，以良好的心態(tài)完成后期實習(xí)任務(wù)。

護理臨床教學(xué)中醫(yī)療糾紛的防范：①健全教學(xué)管理組織體制，加強教學(xué)管理：我院成立護理部－護士長－帶教老師三級管理教學(xué)體系，護理部設(shè)立了護理教研室，護理部副主任負責(zé)臨床教學(xué)管理，制定切實可行的教學(xué)計劃，科護士長負責(zé)督促檢查各科室的教學(xué)查房、教學(xué)講座等工作；各科室均有教學(xué)小組，設(shè)有總帶教老師負責(zé)教學(xué)管理，護生每轉(zhuǎn)科前根據(jù)其臨床表現(xiàn)、出科前理論、操作考試成績等，所在科室全體護士參與評選1名“月優(yōu)秀護理實習(xí)生”，“月優(yōu)秀護理實習(xí)生”才有資格參與“年度優(yōu)秀護理實習(xí)生”評選，通過逐級落實、層層負責(zé)，強化了教學(xué)管理，真正做到了“無縫隙管理”。②加強臨床帶教老師的法律意識是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵：護理部不定期組織對全院護理人員進行護理專業(yè)與法律的相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，明確護士的法律責(zé)任和護生的法律責(zé)任。并掌握臨床教學(xué)的方法與溝通技巧等，能處理臨床帶教與患者的切身利益問題。在臨床教學(xué)過程中，老師要對護生的技能、理論、實習(xí)經(jīng)歷、會做什么、該指導(dǎo)什么，做到心中有數(shù)，對于護生在操作中存在的不足，不當(dāng)患者面提出批評及分析以免引起不良后果。③強護理臨床教學(xué)師資力量，提高教學(xué)水平和質(zhì)量：選拔既具有護理專業(yè)責(zé)任心，又具有相關(guān)臨床經(jīng)驗和指導(dǎo)能力的護士任帶教老師。要求帶教老師必須以身作則、嚴于律己，護理部定期了解護生帶教情況，分析近期護生發(fā)生差錯的高危因素，提出防范措施。及時提醒帶教老師切不可因?qū)嵙?xí)進程、護生操作熟練度增加而對護生過于放手。力爭使她們把醫(yī)療安全教育貫穿于整個實習(xí)過程，將差錯發(fā)生率降至最低。④正確評估學(xué)生的能力：在臨床教學(xué)中教師不能簡單地憑借學(xué)生學(xué)歷來評價其能力，不同學(xué)生的臨床護理操作能力及與病人家屬的溝通能力各有差異，應(yīng)因人施教循序漸進實施教學(xué)方法；第1周：帶學(xué)生熟悉環(huán)境時，進行法律知識培訓(xùn)；第2周：進行臨床指導(dǎo)，不放手也不放眼；第3～4周：根據(jù)自己對學(xué)生的觀察能力以及學(xué)生的反映程度，適當(dāng)放手但不放眼，實施專人帶教，要對所帶學(xué)生的一言一行負責(zé)，如果發(fā)現(xiàn)有高危因素的學(xué)生，要加強思想教育，及時提醒和糾正其行為，以減少護理差錯的各種傾向。

加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)

護理部每2個月安排全院護生業(yè)務(wù)講座；各科室每月組織2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護理和1次教學(xué)查房，帶教老師平時注意基礎(chǔ)知識和專科知識的提問，督促護生主動學(xué)習(xí)，復(fù)習(xí)鞏固專業(yè)知識。通過學(xué)習(xí)，護生在實施各項治療操作時減少了盲目、錯誤的執(zhí)行概率。

參考文獻

1 魏聿萍，張淳.護生護理實習(xí)中差錯分析［J］.解放軍護理雜志，1999，16（5）:40-41.

2 劉雅莉，景濤，田金徽，等.新西蘭醫(yī)療風(fēng)險防范及監(jiān)管機制現(xiàn)狀的循證評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（9）:673-680.

3 李勤，周艷，袁華，等.護生法律意識培養(yǎng)途徑探析［J］.護理管理雜志，2005，5（1）:25.

4 李亞玲，周繼輝，李廷遵，等.護生臨床教學(xué)雙向評價與分析［J］.護士進修雜志，2005，20（2）:76.

5 黃文杰，李定梅，季懷平.情景劇表演在護理人際溝通教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志，2007，22（19）:59-60.