老年慢性心力衰竭的臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)

關(guān)鍵詞 心力衰竭 護(hù)理要點(diǎn) 老年人

心力衰竭（CHF）又稱充血性心力衰竭，而冠心病、高血壓性心臟病和肺心病是慢性心力衰竭最常見(jiàn)的病因。這是心臟因疾病、過(guò)度疲勞、排血功能減弱，以致排血量不能滿足器官組織代謝的需要，是心血管疾病發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。心力衰竭是老年人中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著人口老齡化的加劇，心力衰竭的發(fā)病率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)>65歲的老年人慢性心力衰竭的患病率為1.3%^［1］，是造成老年人死亡的常見(jiàn)原因之一。由于原發(fā)性疾病的影響和老年人機(jī)體應(yīng)激、調(diào)節(jié)功能的減退，老年人CHF的臨床癥狀多不典型；對(duì)原發(fā)性疾病和并發(fā)癥治療或防護(hù)不當(dāng)又成為老年人CHF常見(jiàn)的誘發(fā)因素。因此，結(jié)合臨床特點(diǎn)有針對(duì)性地做好老年人CHF的治療和護(hù)理就成為防治的重點(diǎn)。

臨床資料

本組患者82例，男51例，女31例；心力衰竭病程3個(gè)月～12年，平均4.2±2.3年；年齡65～86歲，平均68.1±5.2歲。均符合Framingham的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)^［2］。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)

老年人CHF多繼發(fā)于冠心病、心肌梗死、高血壓、慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病心臟病變等?？珊喜⒛X血管病變或微血管病變，導(dǎo)致記憶力差，常伴有全身多種疾病存在，臨床癥狀復(fù)雜多樣，心力衰竭癥狀往往不典型^［3］，部分患者出現(xiàn)中度心衰仍無(wú)任何癥狀發(fā)生，有時(shí)僅表現(xiàn)為頭暈、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、疲乏無(wú)力、下肢輕度浮腫及消化道癥狀食少腹脹等，易導(dǎo)致漏診和誤診，當(dāng)某些誘發(fā)因素出現(xiàn)時(shí)，即可使疾病迅速發(fā)展為重度心衰，甚至危及生命。

患者常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、頭面頸部的大汗淋漓，陣發(fā)性呼吸困難、夜間咳嗽加劇、不能平臥，睡覺(jué)時(shí)呈半臥位時(shí)呼吸方舒適，否則即感胸悶、氣促；睡眠中常因胸悶、氣促而驚醒，坐起或起立后方可逐漸好轉(zhuǎn)。因?yàn)榇藭r(shí)迷走神經(jīng)興奮，支氣管分泌物增多，加重呼吸道阻塞而有可能突然發(fā)生窒息死亡。有些老年患者甚至可表現(xiàn)為白天陣發(fā)性呼吸困難，特別是餐后或體力活動(dòng)后癥狀會(huì)加重。

老年患者在發(fā)生急性左心衰時(shí)，由于心臟血輸出量下降，造成腦供血不足，出現(xiàn)腦缺血癥狀。在腦血管硬化的基礎(chǔ)上，心力衰竭會(huì)加重腦供血不足，而導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧及功能減退，出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀，出現(xiàn)疲乏、無(wú)力或頭暈，這常是老年患者心力衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，同時(shí)還可出現(xiàn)表情淡漠、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡，意識(shí)障礙、失眠等癥狀，常常會(huì)與腦血管疾病混淆。由于心力衰竭還可導(dǎo)致胃腸道出血與低氧血癥，表現(xiàn)為納差、上腹脹痛不適、惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至可出現(xiàn)消化道出血，臨床極易誤診為消化道疾病。心力衰竭常易合并心律失常，二者互為因果，心律失常以房顫多見(jiàn)，其次為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和室性早搏。

血壓較平時(shí)升高，特別是舒張壓持續(xù)過(guò)高，特別容易發(fā)生左心衰。心衰時(shí)易合并腎功能障礙、代謝性酸中毒、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等。左心衰竭時(shí)會(huì)突然感到胸悶、氣促，咳出大量白色泡沫痰，白天走路稍快或做輕微勞作后即感到心慌、胸悶、氣促。休息時(shí)脈搏較平時(shí)增加>20次/分，或呼吸增快4～5次/分以上。白天站立或坐著時(shí)不咳，平臥或夜間臥床后干咳；尿量減少，體重明顯增加；雙下肢水腫，尤其是足背浮腫，有時(shí)可伴有紫紺。

早期心衰由于患者能自由活動(dòng)，極易被人們忽視，當(dāng)病情加重，出現(xiàn)急性左心衰及肺部瘀血時(shí)，多數(shù)患者早期出現(xiàn)輕咳、氣促及肺底移動(dòng)性啰音。臨床注意與老年人慢性支氣管炎、肺氣腫相鑒別^［4］。因此，凡患有支氣管哮喘或慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、糖尿病患者，還有體重超重者，發(fā)現(xiàn)征兆，立即做心臟功能方面的檢測(cè)。老年人免疫功能低下，癥狀多樣，反復(fù)發(fā)作，且病情變化快，心律失常、輸液、勞累、情緒激動(dòng)、電解質(zhì)紊亂常為誘發(fā)因素。應(yīng)結(jié)合臨床征象全面分析，COPD的老年患者可因左心衰出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽而誤診，如未做心電圖檢查，就可能會(huì)造成不良后果。

老年人CHF的護(hù)理要點(diǎn)

由于老年人CHF大多數(shù)無(wú)典型心悸、氣短等癥狀，要通過(guò)多種有效的手段與其進(jìn)行溝通和交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，向患者及家屬傳授預(yù)防知識(shí)，特別是要注意預(yù)防氣候變化引起的呼吸系統(tǒng)感染導(dǎo)致的疾病發(fā)生，它是誘發(fā)老年人CHF的最重要因素之一，曾有文獻(xiàn)報(bào)道^［5］，誘發(fā)老年人CHF的因素中呼吸道感染占48.8%。

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征的變化，及時(shí)糾正發(fā)生的心律失常。對(duì)高血壓患者要嚴(yán)格控制高血壓，糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在理想水平。向患者宣教各項(xiàng)檢查目的與意義，使患者能夠了解積極配合治療與檢查，縮短病程。

做到人文關(guān)懷，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，保持患者皮膚清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，定期翻身、叩背，促進(jìn)痰液的排出，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，病房定時(shí)消毒與通風(fēng)，預(yù)防受涼、院內(nèi)感染。

做好心理護(hù)理，消除緊張情緒，讓患者輕松的配合治療。患者常因病程漫長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作、活動(dòng)受限、治療、經(jīng)費(fèi)等多方面問(wèn)題而產(chǎn)生過(guò)分恐懼、抑郁等表現(xiàn)，導(dǎo)致不同程度的心理障礙，使交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺釋放增加、血小板被激活、聚集度增加，全血黏度增高^［6］，從而誘發(fā)和加重CHF。

心力衰竭只能通過(guò)綜合治療控制病情緩解臨床癥狀，沒(méi)有完全控制或治愈的手段。可通過(guò)護(hù)理措施對(duì)患者早期預(yù)防、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、飲食調(diào)節(jié)、健康知識(shí)宣教等進(jìn)行干預(yù)^［7］。指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，宜采用室內(nèi)或床上運(yùn)動(dòng)等方式，重度心衰者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情量力而行，避免因運(yùn)動(dòng)過(guò)量而導(dǎo)致病情加重。

心衰患者應(yīng)做好飲食護(hù)理及氧療護(hù)理。飲食應(yīng)給予易消化清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)、低脂高蛋白、高維生素、含適量的纖維素。不宜食用刺激性、易產(chǎn)氣的食物。同時(shí)要預(yù)防便秘的發(fā)生，可常飲蜂蜜水、吃具有軟便功能的水果食物。如出現(xiàn)便秘可用番瀉葉泡茶飲、喝蓖麻油、吃麻仁潤(rùn)腸丸等。少食多餐，晚餐宜提前少量，限制食物的總熱量，控制水鈉攝入量，適量限鹽，每日攝入量2～5g為宜，液體攝入量以每日1.5～2.0L，對(duì)難治性心力衰竭患者每日飲水量不宜超過(guò)600～800ml，要堅(jiān)持持續(xù)性低流量吸氧。

準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，輸液速度宜慢，滴速控制在20～40滴/分，嚴(yán)格控制靜脈滴注液體量，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。使用洋地黃類強(qiáng)心藥物時(shí)要觀察脈率，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，注意觀察用藥后的病情變化和不良反應(yīng)的發(fā)生；應(yīng)用利尿劑時(shí)，認(rèn)真記錄出入量；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)注意體位性低血壓的發(fā)生，防止患者站立時(shí)摔倒。

指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)鍛煉可作為一種新的治療方法。運(yùn)動(dòng)必須依據(jù)心衰患者的承受能力而定，避免過(guò)度勞累而誘發(fā)加重心衰，量力而行。限制患者活動(dòng)的原則為根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度采取端坐位（急性心力衰竭）、半臥位，Ⅰ度心衰不必限制日?；顒?dòng)；對(duì)日?；顒?dòng)就出現(xiàn)癥狀的Ⅱ度心衰患者，應(yīng)避免劇烈和強(qiáng)度大的運(yùn)動(dòng)和工作；Ⅲ度心衰患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。急性發(fā)作期的患者應(yīng)臥床休息，取舒適的坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的限制，發(fā)作期的患者呼吸道分泌物增多、黏稠，咳痰困難，嚴(yán)重可引起窒息，必要時(shí)采取稀化痰液，協(xié)助排痰長(zhǎng)期絕對(duì)臥床休息的患者要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成、肺栓塞、墜積性肺炎等，可采取全身或肢體按摩，經(jīng)常變換體位、叩背等方法來(lái)預(yù)防，體力活動(dòng)應(yīng)以活動(dòng)后不感覺(jué)呼吸困難、乏力為宜。

參考文獻(xiàn)

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