股骨頭缺血性壞死的臨床及影像學(xué)分析

摘 要 目的：探討股骨頭缺血性壞死（ANFH）臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。方法：回顧性分析36例ANFH患者影像及臨床資料，先行X線(xiàn)檢查，X線(xiàn)表現(xiàn)陽(yáng)性者，再行CT檢查，X線(xiàn)表現(xiàn)陰性臨床可疑股骨頭壞死者，行MRI檢查。結(jié)果：男22例，女14例；單側(cè)25例，雙側(cè)9例；臨床癥狀都有髖關(guān)節(jié)疼痛，部分患者輕微跛行，查體：“4”字試驗(yàn)都呈陽(yáng)性表現(xiàn)，部分患者患肢短縮，肌肉萎縮；影像學(xué)表現(xiàn)包括股骨頭變形、密度增高，股骨頭囊變壞死、塌陷，髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、半脫位。結(jié)論：ANFH好發(fā)于青壯年，男性發(fā)病多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)，外傷、酗酒、應(yīng)用激素是ANFH的主要病因，影像學(xué)有特征性改變。

關(guān)鍵詞 股骨頭缺血性壞死 體層攝影術(shù) X線(xiàn)計(jì)算機(jī) 磁共振成像

資料與方法

搜集我院2006年4月～2008年4月已被證實(shí)ANFH患者36例，男22例，女14例，年齡19～80歲。臨床癥狀都有髖關(guān)節(jié)疼痛，21例患者輕微跛行，查體：“4”字試驗(yàn)都呈陽(yáng)性表現(xiàn)，9例患肢短縮，肌肉萎縮。方法：所有病人先行X線(xiàn)檢查，X線(xiàn)表現(xiàn)陽(yáng)性者，再行CT檢查，X線(xiàn)表現(xiàn)陰性而臨床可疑股骨頭壞死者，行MRI檢查。X線(xiàn)機(jī)使用西門(mén)子800MA增強(qiáng)電視X線(xiàn)機(jī)、行骨盆正位照相、個(gè)別加拍髖關(guān)節(jié)斜位及側(cè)位像，正位像KV 60 MA 40斜位像KV 70MA 40側(cè)位像KV 90 MA 50、再經(jīng)過(guò)KONICA REGIUS MODEL190型CR后處理，CT機(jī)使用PHILIPS MX800雙排螺旋全身掃描機(jī)，層厚5mm、層距5mm、掃描范圍從髖臼上緣掃至股骨粗隆間。MRI：采用GESigna0.5T超導(dǎo)型掃描儀，常規(guī)橫軸位，冠狀位SET1WI、快速SET2WI和脂肪抑制序列掃描，層厚4mm，層距1mm。

結(jié) 果

36例ANFH患者中，20例有明確的髖關(guān)節(jié)受傷史，其中5例行拍片檢查、未見(jiàn)明顯骨折，2例診斷股骨頸骨折并行內(nèi)固定術(shù)。影像學(xué)表現(xiàn)，見(jiàn)表1。

36例中都有髖關(guān)節(jié)疼痛臨床癥狀，跛行21例，患肢短縮8例。

討 論

ANFH與血管損傷、血管內(nèi)微血栓形成或骨內(nèi)壓升高有關(guān)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈挫傷是導(dǎo)致ANFH的主要因素，外傷、酗酒、長(zhǎng)期大量使用激素為主要誘因。本病好發(fā)于青壯年，本組平均發(fā)病年齡約38.6歲，男性多于女性。單側(cè)多于雙側(cè)，本組左側(cè)多見(jiàn)。

本組病史1年以下患者股骨頭改變主要表現(xiàn)為囊性變，囊的形態(tài)大小不等，小的僅有2mm，大的可達(dá)到2.1cm，且小的呈圓形改變，大的形態(tài)不規(guī)則，股骨頭的形態(tài)大多正常（見(jiàn)圖1），病史在1年以上、10年以下的患者大多有股骨頭形態(tài)改變，表現(xiàn)為變扁、蕈狀、塌陷、吸收缺如，囊性變更嚴(yán)重（見(jiàn)圖2）。病史10年以上患者均有股骨頭形態(tài)改變且大多伴有髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性退行改變（見(jiàn)圖3）。

本組股骨頭形態(tài)的改變呈現(xiàn)下列3種規(guī)律：①遵循：囊變、壞死-密度增高-股骨頭變扁、塌陷；②病史越長(zhǎng)，股骨頭形態(tài)改變的幾率越大；③雙側(cè)同時(shí)發(fā)病的患者，股骨頭形態(tài)改變比單側(cè)的多見(jiàn)。

CT的表現(xiàn)參照Arlet分期標(biāo)準(zhǔn)分為5期。0期：無(wú)特殊表現(xiàn)。Ⅰ期：表現(xiàn)股骨頭見(jiàn)斑片狀密度增高，邊緣模糊。Ⅱ期：股骨頭內(nèi)見(jiàn)高密度硬化區(qū)及低密度囊變區(qū)，股骨頭形態(tài)正常無(wú)塌陷。Ⅲ期：股骨頭開(kāi)始變平，塌陷，囊變區(qū)進(jìn)一步加重，關(guān)節(jié)間隙可正常。Ⅳ期股骨頭塌陷變形明顯，可見(jiàn)碎骨片和關(guān)節(jié)游離體。

本組只有1例單純骨密度增高，股骨頭未見(jiàn)囊變符合Ⅰ期。其余均有骨密度增高硬化的同時(shí)伴發(fā)股骨頭囊性變，Ⅱ期11例，Ⅲ期8例，Ⅳ期16例，且本組病例通過(guò)分析比較也符合下述規(guī)律：①臨床有髖關(guān)節(jié)明顯疼痛癥狀CT表現(xiàn)一般已到Ⅱ～Ⅳ期。②病史1年以下患者CT表現(xiàn)大多在Ⅱ期。③雙側(cè)患者CT表現(xiàn)大多在Ⅲ～Ⅳ期（見(jiàn)圖4、5、6）。

MR參照Arlet和Khanna分為5期，0期MRI表現(xiàn)“雙線(xiàn)征”顯示股骨頭壞死面積<25%。Ⅰ期股骨頭不變形，股骨頭壞死面積達(dá)26%～50%。Ⅱ期股骨頭硬化緣環(huán)繞壞死區(qū)，股骨頭壞死面積達(dá)51%～75%。Ⅲ期軟骨下完整性破壞，股骨頭壞死面積達(dá)到75%以上。Ⅳ期關(guān)節(jié)軟骨完全破壞，股骨頭壞死面積達(dá)100%。本組0期5例，Ⅰ期7例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例，期Ⅳ期3例（見(jiàn)圖7、8、9）。

圖1 X線(xiàn)片示左側(cè)股骨頭見(jiàn)多個(gè)小囊狀改變，形態(tài)尚完整，圖2示右側(cè)股骨頭形態(tài)改變，變扁，密度增高，囊性變。圖3示雙側(cè)股骨頭形態(tài)改變，變扁，呈蕈狀，密度明顯增高，髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，髖關(guān)節(jié)邊緣骨贅生成。圖4 CT示右側(cè)股骨頭骨小梁呈星芒狀改變，增粗，股骨頭邊緣見(jiàn)小囊狀低密度灶，股骨頭形態(tài)尚正常。圖5示左側(cè)股骨頭骨小梁呈星芒狀改變，可見(jiàn)較大囊狀低密度灶，股骨頭形態(tài)正常，圖5示左側(cè)股骨頭密度明顯增高，股骨頭邊緣部見(jiàn)多個(gè)大小不等囊狀低密度灶，股骨頭形態(tài)變扁，塌陷。圖8示MRIT1WI橫軸位片，雙側(cè)股骨頭無(wú)菌壞死，顯示“雙線(xiàn)癥”。圖7示MRIT1WI冠狀位片，左側(cè)股骨頭無(wú)菌壞死，顯示“雙線(xiàn)癥”。圖9示MRIT2WI冠狀位片，雙側(cè)股骨頭變扁，關(guān)節(jié)軟骨塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

總之，筆者認(rèn)為X線(xiàn)平片適用于ANFH確診患者，可以很好地觀察股骨頭整體形態(tài)，關(guān)節(jié)面、髖關(guān)節(jié)間隙等繼發(fā)性退行性改變以及后期的隨訪(fǎng)。CT適用于X線(xiàn)平片顯示可疑或早期ANFH患者。MR適用于臨床有癥狀，X線(xiàn)平片正常的患者。

表1 股骨頭壞死患者影像學(xué)表現(xiàn)（例）

注：窄、寬是指髖關(guān)節(jié)增寬或變窄。