普通肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

摘 要 目的：探討普通肝素對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法：將58例患者隨機(jī)分治療組和對(duì)照組各29例，對(duì)照組給予硝酸脂類，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，阿司匹林腸溶片，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等；治療組在此基礎(chǔ)上加普通肝素。結(jié)果：治療組明顯減少心絞痛發(fā)作頻率（P＜0.01）；改善臨床癥狀，對(duì)改善心電圖缺血性S-T段壓低明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：普通肝素對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛有良好療效，便宜實(shí)用，在監(jiān)測(cè)APTT下安全有效，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞 普通肝素 靜脈泵入 不穩(wěn)定型心絞痛

AbstractObjective:To investigate clinical efficacy of heparin treatment in unstable angina pectoris patients.Methods:58 patients were randomly divided into treatment group and control group，each were 29 cases.Nitrates，β-blockers，calcium antagonists，aspirin enteric coated tablet，angiotensin-converting enzyme inhibitors were given in control group.And on this basis，heparin was added in treatment group.Results:The frequency of angina pectoris in the treatment group was reduced significantly（P＜0.01）.And the clinical symptoms and ischemic ST segment depressed of electrocardiographic improved in the treatment group was also better（P＜0.05）.Conclusion:The effect of heparin treatment in unstable angina pectoris is reliable and under APTT monitoring this treatment is safe enough for clinical use.

Key Words Heparin，Intravenous pump，Unstable angina pectoris

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分為心絞痛型、心肌梗死型、無(wú)癥狀性心肌缺血型、心力衰竭、心律失常型、猝死型5型。而心絞痛型可分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間狀態(tài)，是急性冠脈綜合征之一，病情不穩(wěn)定容易發(fā)展為急性心肌梗死或發(fā)生猝死，有效治療不穩(wěn)定型心絞痛極為重要^［1］。2008年10月～2010年6月采用普通肝素治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

資料與方法

收治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛病人58例，均符合1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病”的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)^［2］。隨機(jī)將患者分兩組，其中治療組29例，男16例，女13例，平均年齡61歲。發(fā)病類型：初發(fā)型心絞痛16例，變異型心絞痛2例，梗死后心絞痛6例，惡化型心絞痛5例；對(duì)照組29例，男15例，女l4例，平均年齡63歲。發(fā)病類型：初發(fā)型心絞痛15例，變異型心絞痛3例，梗死后心絞痛5例，惡化型心絞痛6例，兩組在年齡、性別、病情程度構(gòu)成比上差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

治療方法兩組病例均常規(guī)給予硝酸鹽類，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，阿司匹林腸溶片，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。治療組在此基礎(chǔ)上加用普通肝素3000U靜脈推注，接著用12U/（kg·小時(shí)）加0.9%NS靜脈泵入，每4～6小時(shí)查1次APTT，并據(jù)APTT調(diào)整肝素靜脈泵入速度，APTT維持于50～70秒，連續(xù)使用48小時(shí)；后改為7500U皮下注射，12小時(shí)1次，共3～5天^［3］。具體方法，見表1。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：胸悶胸痛消失，2周內(nèi)未發(fā)作，靜息心電圖為正常或大致正常心電圖；②有效：胸悶胸痛緩解或消失，但2周內(nèi)仍有心絞痛發(fā)作，但頻率減少50%以上，靜息心電圖ST-T明顯改善＞50%或（和）T波轉(zhuǎn)為直立；③無(wú)效：胸悶胸痛無(wú)緩解，心絞痛仍發(fā)作，心電圖ST-T無(wú)改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死或猝死。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有資料均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

兩組療效：治療組顯效12例，有效15例，無(wú)效2例；對(duì)照組顯效9例，有效10例，無(wú)效10例。采用t檢驗(yàn)，兩組臨床療效差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

不良反應(yīng)：治療組有2例出現(xiàn)注射部位瘀斑，1例黑便少量，2例胃腸道反應(yīng)；對(duì)照組有1例出現(xiàn)黑便少量，2例胃腸道反應(yīng)，兩組無(wú)顯著差異。

討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致不穩(wěn)定的心肌缺血性狀態(tài)。斑塊破裂引起血小板聚集，而血小板釋放血栓素A及其他活性物質(zhì)，形成血小板血栓。此血栓可因血液沖擊而破裂，形成遠(yuǎn)端心肌小動(dòng)脈內(nèi)栓塞而引起心肌缺血及小灶壞死^［4］。故目前主張用抗凝療法治療心絞痛，以減少和防止血小板聚集和血栓形成。治療以抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂，改善心室重構(gòu)，穩(wěn)定斑塊及血管內(nèi)皮功能為主，常規(guī)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑、阿司匹林腸溶片、鈣拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，他汀類等。其主要作用是擴(kuò)張外周血管減低心臟前后負(fù)荷，抑制心肌收縮力，減慢心律，從而減少心臟耗氧量。擴(kuò)張和（或）解除冠脈痙攣，改善冠脈血流量，增加缺血心肌供血，調(diào)脂，穩(wěn)定脂斑及血管內(nèi)皮功能，達(dá)到緩解心絞痛和心肌缺血的目的。

普通肝素（SH）有抗凝作用，肝素的抗凝作用非常迅速、強(qiáng)大。肝素的抗凝機(jī)制在于可與血漿中的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合成復(fù)合物。AT-Ⅲ是一種α2-球蛋白，是凝血酶的抑制物，它對(duì)某些激活的凝血因子如Ⅻa、激肽釋放酶、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa、和a均有抑制作用，但不能溶解已形成的栓子。因此，在正常情況下AT-Ⅲ起到抗凝的作用，肝素與AT-Ⅲ結(jié)合后則大大加強(qiáng)了后者的抑制凝血因子的作用。故肝素是通過(guò)凝血過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，但其中以抑制Xa為主，且在低濃度時(shí)即可產(chǎn)生作用，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速了其溶解過(guò)程，從而有效地預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，同時(shí)可促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)的建立，靜脈注射肝素時(shí)還可使脂蛋白質(zhì)酶釋放和穩(wěn)定，因而降低血漿甘油三脂。因此，肝素可降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛患者的高凝狀態(tài)，減少非閉塞性血栓形成與擴(kuò)展，減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心肌梗死和猝死的機(jī)會(huì)，且無(wú)加重誘發(fā)出血等不良反應(yīng)。

本文通過(guò)臨床觀察證實(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加用肝素，可以減少發(fā)作，心電圖缺血明顯改善，且肝素不良反應(yīng)小，有效劑量安全，是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛的有效抗凝藥物，價(jià)格便宜，易被患者接受，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28（6）:409.

2 徐濟(jì)民.缺血性心臟病診斷的命名及標(biāo)準(zhǔn)-國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)/世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組的聯(lián)合報(bào)告.國(guó)際心血管病雜志，1979，6:3.

3 胡大一.心血管疾病的溶栓及抗栓治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:360-361.

4 呂蓓，沈衛(wèi)峰.不穩(wěn)定型心絞痛的治療進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展·醫(yī)學(xué)綜述，1998，19（1）:12-15.

表1 靜脈泵入肝素調(diào)整劑量表

表2 兩組療效比較（例）