微創側腦室引流并注入尿激酶治療腦室出血31例臨床觀察

摘 要 目的：評價微創側腦室引流并注入尿激酶治療原發性腦室出血的臨床價值。方法：選擇31例原發性腦室出血的患者，進行微創鉆孔腦室外引流，同時腦室注入尿激酶，清除腦室內血腫。結果：單側腦室引流18例，雙側引流13例；恢復良好9例，生活基本自理7例，需他人照料8例；后期植物生存2例，死亡5例，其中腦室再出血死亡2例，術后合并肺感染、應激性潰瘍死亡3例。結論：微創側腦室引流并注入尿激酶是一種治療原發性腦室出血簡便而有效的方法。

關鍵詞 微創 尿激酶 腦室出血 側腦室引流 穿刺

腦室出血在急性腦血管疾病中較為常見，占自發性腦出血的20%～60%，其中55%的患者出血量少，預后好；而出血量多者病情兇險，死亡率據文獻報道達42.6%～83.3%^［1］。

資料與方法

一般資料：2005年1月～2010年5月收治腦室出血患者31例，所有患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議關于腦出血的診斷標準^［2］，并經頭顱CT證實，男22例，女9例，年齡36～72歲，其中36～50歲12例，50～65歲11例，65～72歲8例；有高血壓病史19例，無高血壓病史或病史敘述不清者12例。

臨床表現：術前意識障礙用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）計分，評分9～13分15例，7～9分13例，5分以下者3例；頭痛伴惡心、嘔吐13例，體溫超過39℃者4例，視乳頭水腫11例，去大腦強直或弛緩狀態2例，全部病例均經頭顱CT證實腦室出血；其中單側腦室出血18例，量多、呈鑄型腦室擴大；雙側腦室并三腦室出血3例；全腦室出血10例，占位效應明顯的5例，合并急性腦積水1例。

病情演變：發病至手術時間在6小時以內12例，6～24小時者19例，所有患者均起病急驟，病情重，進展快，瞳孔早期變化。

治療方法：所有患者均于發病后給予調控血壓、脫水、降顱壓、預防并發癥等一般治療的基礎上，全部病例均在24小時內行微創引流術，其中發病6小時內12例，6小時后19例。使用YL-1型一次性血腫穿刺針，取前額中線旁開1.5～2cm，發際后2cm進針，進針穿刺方向指向兩側外耳道假想連線的中點，進針5～6cm時到達腦室內，穿刺針在顱骨上自鎖固定，拔出針芯后即有陳舊性血性腦脊液流出，生理鹽水沖洗，置換腦室內血凝塊，然后注入含尿激酶1萬U的生理鹽水3～4ml，關閉引流管2～4小時后開放引流，每日沖洗2次。術后早期腦室引流袋低放位置，腦室系統回復通暢后，血性腦脊液顏色變淡（大多需要48小時），應將連接引流管的引流袋固定在高于側腦室的平面10～15cm水平，根據CT復查情況和腦脊液引流形狀調整尿激酶用量及放管時間，術中注意無菌操作，術后加用抗菌素。術后1、3、5天復查CT，腦室內積血或血腫基本排盡后，試夾管24小時，若無顱內高壓表現時可拔出穿刺針。

結 果

全組病例腦室引流6～15天，平均8.6天。治療后按照國際格拉斯哥預后評分，良好9例，生活基本自理7例，需他人照料8例，后期植物生存2例，死亡5例。死亡原因包括再出血、腦疝和合并肺部感染、多器官功能衰竭。其中腦室再出血死亡2例，術后并發肺感染、應激性潰瘍及多器官功能衰竭死亡3例。

討 論

原發性腦室出血是側腦室側壁脈絡叢、室管膜及室管膜下組織出血引起，是高血壓性腦出血中的危急重癥。多數學者認為高血壓是腦室出血的主要原因^［3］。嚴重的腦室出血對腦室周圍組織如下丘腦和腦干等，可產生直接壓迫和刺激作用，引起腦脊液循環通路梗阻、腦室擴張，導致顱內壓急驟升高，如果腦干受壓時間過長，可導致腦干功能和腦皮質的不可逆損傷，死亡率極高。

應用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針進行微創鉆孔腦室外引流術，操作簡便，局麻下進行，手術時間短，創傷小，早期解除血腫壓迫，減少手術本身對患者的損害，縮短病程，減少并發癥，有利于患者康復，改善了患者的生存質量，降低了醫療費用。但術中定位要準確，嚴格無菌操作，同時使用長度適當的穿刺針，穿刺針應略長于所測量的長度，以避免腦室回縮時，引起穿刺針退出腦室，而導致腦室引流不暢。術后早期還應進行腰穿，按照“等量置換”的原則，用生理鹽水置換出血性腦脊液，以保障腦室系統循環通暢。

手術時機的選擇從文獻報道^［4］及筆者的經驗來看，手術應盡早進行，積極解決梗阻性腦積水，引流出腦室中的血液，特別是中線部位的血液血塊，打破出血后一系列繼發性改變所知的惡性循環，以提高治愈率及生存質量。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異纖溶酶的直接激活劑，可使纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸的化學鍵斷裂，使纖維蛋白降解，有較強的溶解血腫作用，具有無抗原性和毒性，可反復應用，不良反應小等優點，適用于腦室內積血較多，腦室內鑄型及小腦、腦干出血破入第三、四腦室者，是目前較理想的藥物^［5］。因而腦室引流加上尿激酶腦室內灌注，尿激酶可以通過腦內血腫破入腦室的裂口進入腦內血腫中將其溶解后流入壓力低的腦室內，再通過引流管被引出體外.能夠進一步降低顱內壓，減輕腦組織的損害，促進神經功能的恢復及降低病死率均有效果。

參考文獻

1 杜輝標.腦室出血的處理［J］.中國臨床神經外科雜志，2002，7（3）:139.

2 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）:379.

3 趙繼宗，王忠誠.腦室內出血［J］.中華神經外科雜志，1991，7（1）:6.

4 劉文廣，第榮詳.超早期微創治療腦室出血48例報告［J］.河南實用神經疾病雜志，1995，11（1）:51-52.

5 張劍寧，趙崇智，孫四方.早期應用尿激酶吸引術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.中華神經外科雜志，1991，4:265.