論目前社區(qū)衛(wèi)生工作發(fā)展亟待解決的瓶頸問題

本文從一個(gè)社區(qū)一線工作者的角度，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作發(fā)展的瓶頸問題做一次分析，希望各位同仁不啻賜教。

亟待解決的瓶頸問題

“人”的問題：人的問題在狹義上講，即社區(qū)的一線人員，好的全科醫(yī)生，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)師，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。全科醫(yī)生應(yīng)具備綜合性的知識(shí)，高尚的素質(zhì)，豐富的生活經(jīng)驗(yàn)，卓越的管理才能，執(zhí)著的科學(xué)精神。全科醫(yī)生一般是以門診形式處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的多面手，他們可以在最短的時(shí)間使您疾病得到最有效的處理，社區(qū)全科醫(yī)生工作的另一個(gè)特點(diǎn)是上門服務(wù)，常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據(jù)病人的各自不同的情況建立各自的家庭病床和各自的醫(yī)療檔案，這樣不僅大大的提高了患者在治療上的準(zhǔn)確度，同時(shí)還能起到很好的醫(yī)療保健作用。全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)人群可以組織專家會(huì)診，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，組織健康體檢等工作，也可進(jìn)行健康教育，心理咨詢，加強(qiáng)對(duì)體弱多病的群體（如：老人，小孩）的護(hù)理等工作，這些工作也極大的加強(qiáng)了社區(qū)群眾的健康防范意識(shí)。那么擔(dān)負(fù)以上重任的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師是怎樣的一些人呢？

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)師學(xué)歷構(gòu)成^［1］，見表1。

而在2002年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)衛(wèi)生人員年齡、學(xué)歷及職稱構(gòu)成（%）我們可以看到^［2］：25～34歲的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占26.1%，35～44歲的占22.1%，45～54歲的占42.4%，按工作年限來分10～19年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占17.4%，20～29年的占40.4%，從學(xué)歷上來分占40.4%的為大專畢業(yè)，中專畢業(yè)的仍可占到36.9%，按專業(yè)技術(shù)資格分初級(jí)職稱占55.6%。以上數(shù)據(jù)表明在我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，低學(xué)歷，低職稱，老年醫(yī)師占有很大的比例，這顯然跟不上社區(qū)衛(wèi)生工作的發(fā)展。盡管由省市衛(wèi)生系統(tǒng)組織的對(duì)社區(qū)醫(yī)師的免費(fèi)培訓(xùn)緊鑼密鼓的開展，但要想把一批年富力強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)充足的醫(yī)師放到社區(qū)就不像培訓(xùn)工作那樣簡(jiǎn)單了。

硬件、設(shè)備問題：①硬件設(shè)施：它包括社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用房，一般檢查設(shè)備。據(jù)調(diào)查，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均業(yè)務(wù)用房面積為254.76m^{2>/sup>；按照一級(jí)醫(yī)院的基本設(shè)備設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)所列出的19項(xiàng)設(shè)備，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均擁有6.24種設(shè)備；根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)所列出的14項(xiàng)設(shè)備，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均擁有9.66種設(shè)備。有31.69%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)有編制床位；設(shè)置觀察床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站平均每個(gè)機(jī)構(gòu)有觀察床位4.64張。②在基本設(shè)備方面：各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能相關(guān)的設(shè)備配置情況較為理想。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)用房問題尚未解決［3］，筆者調(diào)查了濟(jì)南市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，70%為租賃用房，為了避免高額租金許多社區(qū)選在偏僻的位置，而位置較好的社區(qū)醫(yī)院則被高昂的房屋租金弄得不堪重負(fù)。}

資金投入：政府決心大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，投入了大量的資金，但是社區(qū)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)狀況不容樂觀。由于社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)療收入中治療費(fèi)占很小的比例，所以藥品實(shí)行零差率銷售以來，社區(qū)機(jī)構(gòu)的自營(yíng)收入就非常少了，變成了名副其實(shí)的非盈利機(jī)構(gòu)，無論從房租，水電，特別是人員工資都只能靠政府財(cái)政支持。然而由于經(jīng)濟(jì)體制的制約，現(xiàn)行的財(cái)政體制無法準(zhǔn)確對(duì)初級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼。在市場(chǎng)力量主宰醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，政府投入醫(yī)療服務(wù)的資源十分有限。雖然政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的投入絕對(duì)數(shù)上增長(zhǎng)，但是占財(cái)政支出的比重卻逐年下降。從1993年6.07%下降到2002年的4.12%，到了2003年，這一比重有所上升，達(dá)到了4.53%。

討 論

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員學(xué)歷低，專業(yè)水平低，可以派高學(xué)歷，水平高的醫(yī)學(xué)人員到社區(qū)，各方面資金不足就盡量加大投入，然而真正搞好社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)，做到讓百姓“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能僅用以上兩種方法解決。在美國(guó)，學(xué)生經(jīng)過4年大學(xué)教育，畢業(yè)后再報(bào)考醫(yī)學(xué)院校。完成4年本科醫(yī)學(xué)學(xué)業(yè)拿到醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位后，選擇家庭醫(yī)學(xué)作為專業(yè)方向的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，要向舉辦家庭醫(yī)生（即其他國(guó)家的全科醫(yī)生）培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)過競(jìng)爭(zhēng)和遴選，進(jìn)入家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。訓(xùn)練時(shí)間為3年，前兩年主要在大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)，但每周至少2～3個(gè)半天到社區(qū)診所實(shí)習(xí)；第3年主要在社區(qū)診所培訓(xùn)。住院醫(yī)生每年必須參加由美國(guó)家庭醫(yī)療委員會(huì)命題、組織的統(tǒng)一考試，合格者可進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。3年培訓(xùn)結(jié)束后，還要參加由該委員會(huì)統(tǒng)一組織的綜合考試，考試合格者獲得家庭醫(yī)生資格證書。此外，美國(guó)家庭醫(yī)生每6年必須參加美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)組織的家庭醫(yī)生資格再認(rèn)證，這種再認(rèn)證與全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育相聯(lián)系，要求醫(yī)生每6年必須獲得CME（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）300學(xué)分，合格者方能再注冊(cè)執(zhí)業(yè)。如此嚴(yán)格的全科醫(yī)生培訓(xùn)才能真正提高社區(qū)醫(yī)生的整體水平，任何流于形式的短期學(xué)習(xí)或培訓(xùn)在社區(qū)工作中是無法應(yīng)付各科疾病診斷處理的。顯然，這是一個(gè)漫長(zhǎng)而系統(tǒng)的工程。

參考文獻(xiàn)

1 李航，陳琦，李靜，等.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查--全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人力資源現(xiàn)狀及地區(qū)間比較.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8（13）:1042.

2 2002年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)衛(wèi)生人員性別、年齡、學(xué)歷及職稱構(gòu)成（%）.2004中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.

3 李靜，楊珺，李航，等.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查--我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本設(shè)施現(xiàn)狀及東、中、西部比較.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8（15）.

表1 不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)師學(xué)歷構(gòu)成［例（%）］