脛骨平臺骨折33例治療體會

由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和交通工具的增多，交通撞擊傷也增加，脛骨平臺骨折也成為常見骨折。脛骨平臺骨折治療方法較多，有保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療方法更是層出不窮，但也經(jīng)常出現(xiàn)一些并發(fā)癥。近年來隨著手術(shù)和內(nèi)固定物的發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療采用對骨外軟組織刺激最小，在最符合解剖學(xué)的位置上獲得骨性愈合，最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。2003年5月～2009年10月采用保守及不同的手術(shù)治療脛骨平臺骨折33例，通過隨訪進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者33例，男27例，女6例，年齡22～51歲，平均34歲。致傷原因：交通傷17例，高處墜落傷8例，重物砸傷5例，摔傷3例；閉合性骨折28例，開放性骨折5例；合并損傷：側(cè)副韌帶損傷5例，半月板損傷8例，交叉韌帶損傷3例，血管損傷1例，骨筋膜室綜合征1例。

按Schatzker分類法，將脛骨平臺骨折分為6型：①Ⅰ型：單純劈裂骨折4例；②Ⅱ型：劈裂合并塌陷骨折7例；③Ⅲ型：單純中央塌陷性骨折8例；④Ⅳ型：涉及脛骨嵴的平臺骨折6例；⑤Ⅴ型：雙髁骨折5例；⑥Ⅵ型：伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折3例。

治療方法：①保守治療：本組共4例，其中Ⅰ型3例，入院48小時內(nèi)冰敷，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，棉花墊加壓包扎，用長腿石膏托外固定，早期行股四頭肌鍛煉，2周后拆除石膏，更換鉸鏈型膝關(guān)節(jié)支具固定，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但要延遲負(fù)重。Ⅴ型伴嚴(yán)重粉碎1例，行骨牽引和早期功能鍛煉，6周拆除牽引，帶支具功能鍛煉，延遲負(fù)重。②手術(shù)治療：本組29例，解剖鋼板固定10例，T型支持鋼板固定6例，L型鋼板固定8例，松質(zhì)骨螺釘固定3例，松質(zhì)骨螺釘加鋼針固定2例，植骨23例。合并傷的處理：交叉韌帶修補(bǔ)3例，側(cè)副韌帶修補(bǔ)5例，血管吻合1例，半月板修補(bǔ)5例，半月板切除1例。

結(jié) 果

本組隨訪6個月～3年，骨折均骨性愈合，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，側(cè)方加壓實(shí)驗(yàn)陰性，臨床表現(xiàn)及X線均未見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)功能伸膝0～6°，屈膝均超過100°。據(jù)Rasmussen^［1］提出的脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分，本組兩例18分，其余均在20分以上，20分以上者為優(yōu)良，優(yōu)良率達(dá)94%。

討 論

對于脛骨平臺骨折采取怎樣的治療措施要對每例患者做具體的分析評估，首先要結(jié)合病人的年齡、對膝關(guān)節(jié)活動的要求、受傷機(jī)制、X線、CT影像資料、骨折分型，必要時做膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)。一般情況下對于無移位且無合并傷的骨折，穩(wěn)定性好，關(guān)節(jié)面塌陷小于5mm，采用閉合復(fù)位、石膏或支具固定，早期行膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，愈后也是很好的。

手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療有移位的脛骨髁骨折，已成為今日的主流。其目的是：恢復(fù)脛骨髁的正常解剖形態(tài)，使用可靠的內(nèi)固定，以便術(shù)后盡早活動關(guān)節(jié)，從而獲得良好的功能結(jié)果^［2］。在手術(shù)過程中，尤以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度和完整性為重要，所以手術(shù)治療的根本目的是要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖完整性及脛骨平臺的高度，并且最好在C臂X線透視下行關(guān)節(jié)面的撬拔復(fù)位，或微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下撬起骨塊，恢復(fù)脛骨平臺高度，以達(dá)到目的。

手術(shù)方式上采用脛骨平臺下方干骺端皮質(zhì)處開骨窗、間接恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度及完整性，效果比較理想，但存在撬拔復(fù)位后骨窗內(nèi)空虛，這就需要關(guān)鍵的步驟，即骨窗內(nèi)植骨支撐關(guān)節(jié)面再塌陷，植骨材料作者選擇了大部分自體游離髂骨、小部分的同種異體骨，這樣使脛骨平臺關(guān)節(jié)面達(dá)到穩(wěn)定平整的復(fù)位。同時可糾正膝關(guān)節(jié)理想的力線，解決了術(shù)中對關(guān)節(jié)面的平整性和骨塊穩(wěn)定性的問題，降低了晚期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎造成關(guān)節(jié)功能障礙的可能性。術(shù)后隨訪，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)。

術(shù)前評估：對軟組織和骨骼都很重要，這樣可以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是感染和皮瓣壞死的問題。選擇手術(shù)時機(jī)很重要，除開放骨折，傷后1周手術(shù)最好，可能保證軟組織再修復(fù)的時間，特別對于嚴(yán)重的粉碎性骨折，因切口長，廣泛的組織和骨膜剝離，內(nèi)固定物又增多，術(shù)后感染的機(jī)率就很大。再者，術(shù)中Y形切口應(yīng)慎用，以膝正中線縱形切口或內(nèi)外側(cè)兩個切口（兩者相距至少7cm）為好^［3］。為避免皮瓣壞死，術(shù)時應(yīng)將皮瓣和皮下組織一起翻開，本組有2例感染，導(dǎo)致鋼板外露，造成病人住院時間長、費(fèi)用高，甚至不滿意。因此，要做好術(shù)前評估。

術(shù)后康復(fù)：根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度及術(shù)后骨折固定的牢靠性，盡可能早期應(yīng)用CPM治療，鍛煉膝關(guān)節(jié)的活動度，對以后的關(guān)節(jié)功能是有益的。Salter認(rèn)為：CPM可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力，刺激多能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)軟骨與周圍組織的愈合^［4］。同時可防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。本組中使用CPM治療的關(guān)節(jié)伸屈范圍功能均在0～100°。延緩負(fù)重避免骨折再次塌陷和移位是必須的。因此，骨折3～4個月內(nèi)以非負(fù)重功能鍛煉最好。

參考文獻(xiàn)

1 Rasmussemps.Tibial condylar factures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bone joint Surg（AM），1973，55:11-31.

2 王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1038.

3 榮國威，翟桂華，劉沂，等（譯）.骨科內(nèi)固定.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:386.

4 Salter RB.Thebiologie xoncept of continuous passive motion of syonviol joints.CLIN Orthop，1989，242:12.